ICU诊疗手册最终版.docx

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1、ICU诊疗手册循环的管理：动脉压的监测：是外周血管阻力、心排量和有效循环血容量的综合表现。1 .波形提示： .脉压差减小：心包填塞； .舒张压下降，压差增大：主动脉瓣关闭不全； .血压波形随呼吸改变，正压通气时血压下降：血容量不足。2 .引起有创测压误差的因素： .测压装置系统中有空气，是最常见的原因； .导管内有小栓子或小块组织； .导管在血管内移位； .换能器位置变化。3 .有创测压管并发症：.出血；.感染；.血栓；.局部缺血：.气栓。4 .控制血压的标准： .同患者术前血压或略低即可； .如果患者术前高血压控制不满意，术后早期血压控制在术前的2/3即可： .PAB应260mmHg,为了保

2、证肾脏灌注； .单纯的收缩期高血压，舒张压80Hg,原则上不积极处理； .术后12小时后，胸腔引流减少，血压控制同术前水平即可。中心静脉压的监测：1 .波形提示：a波抬高：三尖瓣异常（三尖瓣狭窄、右房黏液痛、完全性心脏传导阻滞）、右室顺应性降低（肺高压、肺动脉瓣狭窄、右心室衰竭）；a波消失：房颤；V波抬高：三尖瓣返流。2 .引起有创测压误差的因素：换能器的位置。3 .中心静脉置管术的适应症：体外循环的病人；大手术的病人：应用血管活性药的病人；长期静脉高营养的病人。肺动脉压的监测：右房压（CVP）；肺动脉压；肺毛细血管嵌入压；心排血量：SVO,;血温。Swan-Ganz导管应用的适应症：危重患者

3、术后监护；心肌梗塞、不稳定心绞疝的发生、心力衰竭:肺栓塞、呼吸功能衰竭：严重创伤，灼伤，各种类型休克；感染所致血液动力学状态不稳定。Swan-Ganz导管应用的并发症：心内血栓形成：肺动脉破裂；肺梗塞；空气栓塞；心律失常；右束支或完全性心脏传导阻滞;导管打折扭曲；瓣膜损坏。表1肺动脉导管所测的血液动力学指标指标来源正常值心排指数COBSA2.54.21min.m2每搏输出量COHR1m1kg每搏指数(CIHR)10004060m1beat.m体循环阻力指数(MA-CVP)CO8BSA7001600dyn.scm2肺循环阻力指数(PAM-PCWP)C080BSA20130dynes.scm2左室

4、做功指数(MAP-PCWP)SVI0.01364560g.mm2右室做功指数(PAM-CVP)SVI0.013610g.mm2BSA：体表面积，HR：心率，MAP：平均动脉压，PAM：平均肺动脉压，PeWP：肺毛细血管嵌入压，SVI：每搏输出指数，CI：心排指数。混合静脉血的饱和度的检测(SvO2)：1意义：是有效的血循环存在的反映，说明组织氧的运输和灌注。2 .正常值：65%-75%,此时不必考虑微循环的灌注量是否充足；3 .Sv(降低的常见原因：低心排；动脉氧饱和度降低；哮喘；肺动脉内分流；组织耗氧量增加；贫血。动脉血气测定（ABG）：1 .意义：了解机体内环境和预测病情变化。2 .内容：

5、PH、PaCd、PaO八BE、Ca、Mg、K、1ac、BS等。各种紧急情况下典型的血流动力学参数变化情况HRMAPCO/CICVP/RAPPAP/PAWP注意左心室衰竭tI肺水肿（心源性）tNJtIPAWP25mmHg大面积肺栓塞tI.VtfPAD-PAWP5mmHgtPVR急性室间隔缺损tItfPAWP巨大V波SvOz显著增高急性二间瓣返流tIttPAWP巨大V波SvCh未见显著增高心包填塞tIIttCVP,PAD与PAWP平IRVEDVI右心室衰竭t,VI.VtPAPt,PAWPN/1tRVEDVI低血容量性休克tItt辄摄取tSVRf心源性休克tItt氧摄取tSVRt感染性休克ttJfJ

6、氧摄取tSVRIt=增高，I=下降，N=正常，V=变化，RVEDV1（右室舒张末容积指数）心律失常1、塞上性心律失常：1 .病因：电解质紊乱；心肌再灌注损伤；停用B-受体阻滞剂：心脏容量负荷增加；低心排综合征。2 .处理：查找并去除病因，保持血钾在4.04.5mo11;首选洋地黄类药物，首剂量西地兰为0.20.4mg,以后每隔6小时静推0.2mg无效时换用乙胺碘吠酮15（300mg（Imgkg）缓慢静推，之后60mghX6h改为30mgh泵入。稳定24小时后，改为I1服0.2gTid。2、室性心律失常1）病因：电解质紊乱（特别是低血钾）；酸碱平衡失调（特别是酸中毒）；低氧血症：二氧化碳储留：低

7、血压：血容量不足；镇静剂应用：再次心肌梗死：血管桥吻合不通或冠状动脉痉挛：病态窦房结综合征：房室传导阻滞：心肌缺血：术中心肌损伤和心肌保护不良：高血压；药物引起等。2）室早大于6次/分、多源性室早、RonT现象、室性联律或阵发室速应积极处理：首选胺碘酮15Omg缓慢静推，之后510m1h（300mg50m1）泵入，每日总量2.4g。稳定24小时后，加用口服0.2gTid0无效时加用利多卡因，12mgkg静推,510分钟后可重复给药,有效后改为510mh（200mg400mg50m1）泵入。持续的室性心动过速或室性心动过速伴有血流动力学受抑（高血压、休克、充血性心力衰竭、心肌缺血）应予以立即直流

8、电除颤，并且同时开始药物治疗；室速选用同步电转复：首剂为成人IOOT50焦耳/秒，小儿25焦耳/秒kg.无脉搏的室性心动过速或心室扑动的治疗同室颤。3）心室纤颤：应立即开始心肺复苏和非同步直流电复律。D影响除颤成功的物理因素：电击的时限和经胸电阻。2）影响经胸电阻的因素：电极的大小；皮肤电极表面；电击之间的时间问隔；通气时相；电极间的距离；给予除极电极板的压力。3）影响除颤成功的生理因素：低氧血症；药物；酸碱状态。4）电复律的能量：单相除颤仪360J：双相除颤仪150-200J。心动过缓：1 .病因：窦房结（SA）或房室结（AV）缺血（最常见的是前壁心肌缺血或心肌梗塞）；过度缺氧；术前使用受体

9、阻滞剂或钙通道阻滞剂。2 .治疗：药物：654-2IOmgiv；阿托品0.250.5mgiv；总量可达2.Omg/d；异丙肾0.030.1ugkg.min持续泵入。后期口服舒嗤宁2mgTid、舒弗美0.1Tid,治疗14天以后无效术后临时起搏器应用14天后考虑安装永久起搏器临时或永久起搏器：适用于持续心动过缓而其他治疗无效者。术后高血压：发生率3060%1 .病因：疼疝和/或焦虑、低温、高碳酸血症、低心排综合征（反射性地血管收缩）、高动力心肌综合征、其它（内脏扩张（胃、膀胱）、发热、停药（如B受体阻滞剂、麻醉药物）2 .并发症：心肌缺血或心肌梗塞、低心排综合征、脑血管意外、术后出血增加、主动脉

10、夹层动脉瘤。3 .治疗：疼疝和焦虑：镇静药：带有气管插管的病人给予异丙酚110m1h或咪吐安定15mgh泵入，或35m1（/mg）或安定10mg间断静推。镇疝药：吗啡带有气管插管的病人给予510Ing间断静推；拔除气管插管者给予510mg间断ihimo由于存在呼吸抑制的副作用，拔除气管插管早期慎用，推荐使用病人自控镇痛装置（PCA）。心理治疗。尽早拔除气管插管。由于低温所致的血管收缩：保温及变温毯加热治疗。给负：不断检测动脓血气，以达最佳的呼吸状态（最佳动脉PO：和PCOJ心脏血流动力学的决定因素（C1和SVR）CISVR治疗正常升高血管扩张剂，首选尼卡地平（单纯血压高）、合心爽（血压高、心率

11、快）升高正常或升高受体阻滞剂2.O1min.m遵循低心排综合征的治疗原则内脏扩张：下导尿管、胃管。发热：退热药物。肌肉痉挛：若为带管病人，可予肌松药。术后低血压：1 .病因：低血容量（包括术后复温过程中引起血管扩张所致的相对低血容量）；心肌缺血或心肌梗塞；心包填塞；心律失常；SVR降低（脓毒血症、输血或药物反应、由于体外循环引起的感染导致血管扩张）；气胸；肺动脉栓塞。2 .治疔:低血容量：容量血管扩张；心肌缺血或心肌梗塞：详见术后心肌缺血治疗。心包填塞：详见低心排综合征有关前负荷的治疗和心包填塞的治疗。心律失常：详见心律失常的治疗。SVR降低.：增加容量、生压药物：苯肾上腺素0.010.1ug

12、kgmin泵入；难治的低血压给予去甲肾上腺素0.P.1ugkg.min泵入。脓毒血症：容量复苏、抗感染治疗。气胸：病情不稳定，应紧急用14号穿刺针于琐骨中线第2肋间穿刺；放置胸腔闭式引流。术后低心排综合征:1 .病因：低血容量；SVR的增加；心肌功能障碍；心包填塞；心律不齐；气道压增加（由于正压通气、PEEP和张力性气胸所致）。2 .症状与体征：皮肤冷湿和毛细血管充盈缓慢；少尿（0.5m1kg.h）:烦躁、焦虑和精神压抑：头部灌注减少导致；呼吸急促；混合SvO?下降（6570%）;代谢性酸中毒。3.治疗：1 .抗心律失常；2 .调整容量负荷；3 .降低后负荷；4 .增强心肌收缩力：5 .矫正酸

13、碱及电解质失调；6 .机械通气。右心功能衰竭：1 .病因：1）下壁心肌梗塞：最常见的原发右侧心功能衰竭原因。2）右心室的后负荷增加：肺动脉高压；肺栓塞；瓣膜手术后肺静脉高压左侧心功能衰竭2 .诊断：颈静脉怒张；库斯毛尔征（吸气时颈静脓怒张加重）；中心静脉压升高（一般10mmHg,像心包填塞一样左右房压相似）；ECG表现为II、III、AVF导联变化，提示下壁缺血；UCG提示右室扩张，在下壁心梗区显示心肌运动障碍。3 .并发症：心动过缓或房室传导阻滞；低CO；三尖瓣返流；室间隔及心室破裂。4 .治疗：扩张容量，是右心衰的基本治疗方法；正性肌力药物：首选多巴酚丁胺（同时可以降低后负荷），不用多巴胺（升高肺动脉压）；降低后负荷:硝普钠、硝酸甘油、PGE1；治疗心律失常：详见心律失常的治疗;心室辅助装置。术后心肌缺血：1.病因：CABG术后，血管桥再梗；远端冠状动脉阻塞；不完全的再血管化； 心肌低灌注（由围手术期的低血压所致）； 心肌耗氧量增加：a.心动过速；b.左右心室后负荷的增加（SVR和/或PVR增加）；血管痉挛；术中心肌保护不完善。2 .表现：1）症状：