2023腰椎融合术后邻近节段病的微创手术治疗进展.docx

《2023腰椎融合术后邻近节段病的微创手术治疗进展.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023腰椎融合术后邻近节段病的微创手术治疗进展.docx（12页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、P1F）的患者，结果发现两组患者手术效果相似，但PETD组的手术创伤更小，住院时间更短15oKapetanakis等16的一项前瞻性研究报道了15例使用PETD治疗的以腰椎间盘突出为主要表现的ASDis患者资料，随访结果显示手术效果良好。此外，Gu等17报告了行PETD治疗的年龄大于65岁，以腰椎椎管狭窄症为主要表现的ASDis患者资料，结果显示短期疗效好，安全性高。综上，PETD治疗以腰椎间盘突出症、腰椎椎管狭窄症为主要症状的ASDis临床效果良好。（二）经椎板间入路内镜下腰椎间盘切除术（percutaneousendoscopicinter1aminardiscectomy,PEID）PE

2、ID由椎板间隙进入椎管内行椎间盘切除及神经减压，减压方式与传统后路手术相似12o宋晋刚等18报告了5例行PEID治疗的以腰椎间盘突出症为表现的ASDis患者资料，均获得较好的临床效果，同样，他们认为PEID是治疗ASDis的有效且微创的方式。1i等19对比了31例使用PETD（或PEID）和34例使用后路腰椎椎体间融合术（posterior1umbarinterbodyfusionzP1IF）手术治疗的ASDis患者,平均随访大于24个月，结果显示内镜组患者创伤小，术后恢复更快，但随访中2例内镜组患者出现腰椎间盘突出复发,而P1IF组无复发病例且能更好地恢复椎间高度，作者认为PEID.PETD

3、对影像学稳定的ASDis患者具有较好疗效。（三）单侧双通道内镜（uni1atera1biporta1endoscopicdiscectomyzUBE）单纯减压技术UBE技术由DeAntoni等在1996年提出，该技术在微创的基础上还具有操作方便等特点20o术中在减压侧建立一个观察通道和一个操作通道，较单轴内镜技术操作更加灵活。张伟等21认为在处理腰椎间盘突出症,尤其是在复杂病例处理方面，UBE具有术野清晰度更高、操作高效灵活等特点。王彬等22报告UBE单纯减压治疗以腰椎间盘突出为主要表现的ASDis1例,Choi等23则使用UBE技术对6例以腰椎管狭窄症为主要表现的ASDis患者进行单纯椎管减

4、压治疗，研究结果均认为UBE单纯减压治疗ASDis创伤小,疗效可靠。（四）经皮脊柱内镜技术在稳定性ASDiS中的选择在ASDis患者的临床治疗中，在尽量不破坏脊柱稳定性的情况下，应按照邻近节段病理改变类型及患者症状、体征和影像学改变的不同，以及PETD.PEID和UBE的技术特点，选择适合的手术方式。在以腰椎间盘突出症为主要病理改变的ASDis治疗中，PETD可处理多数节段椎间盘病变12o但当病变位于15S1节段时，则还需进一步考虑椎间盘突出的位置、是否合并高髓崎或15横突肥大等因素对PETD穿刺的影响,从而最终选择行PEID或PETD24o当患者手术节段局部结构较为复杂时，具有良好操作视野且

5、操作灵活的UBE是不错的选择21JO此外，PETD、PE1D可在局部麻醉下手术，患者处于清醒状态，术中可随时进行反馈，大大提高了手术安全性。在以腰椎管狭窄症为主要病理学改变的ASDis中，根据神经受压的解剖位置不同，又分为中央管狭窄、侧隐窝狭窄和椎间孔狭窄等，临床中全椎管狭窄也很常见25o目前多数研究未严格按腰椎管狭窄的不同病理学类型区分治疗方式，综合现有研究结果，我们对不同类型腰椎管狭窄症的适宜术式进行简要总结。(1)椎间孔狭窄型：PETD的手术入路方面具有优势，特别是当致病因素为椎间盘突出时12;(2)侧隐窝狭窄型：PETD和PEID均能对侧隐窝狭窄进行减压，PEID的减压范围与传统椎板开

6、窗减压术相似,尤其适用于合并黄韧带肥厚和(或)15S1节段出现阻挡患者,但PEID有时需行全身麻醉或椎管内麻醉,而PETD仅需局部麻醉就能完成手术26,27;(3)中央椎管狭窄型：PEID和UBE入路靠近中线，容易对中央椎管进行减压9,24,26;(4)全椎管狭窄型：一般需要对腰椎管两侧致压病变进行彻底减压,PEID和UBE可经单侧入路行双侧减压，利用内镜广角视野的优势，通过过顶减压(overthetop)技术到达对侧完成减压，进而达到全椎管减压的效果24,26,28o此外，有学者将严重椎管狭窄症视为PEID的禁忌证29,而UBE可对椎管进行全面充分减压，且手术时间短，是治疗严重椎管狭窄症的可

7、选术式301术后不仅推管的容积恢复明显，还能保留更多的关节突关节，增加了术后的椎间稳定性31oPETDxPEID和UBE技术具有微创优势、效果良好，且适用于老年ASDis患者。当然，手术方式选择还需结合多种因素，例如患者的一般情况、术者手术经验及对不同内镜术式的应用习惯等。需要注意的是，单纯减压无法恢复腰椎局部曲度19,止匕外，腰椎间盘不能完全切除或复发,会增加二次手术的风险12O二、经皮脊柱内镜联合融合技术及皮质骨轨迹(cortica1bonetrajectory,CBT)置钉技术在不稳定性ASDis中的应用腰椎不稳指腰椎在正常的生理载荷下，出现过度或异常活动32o有研究将腰椎后路融合术后邻

8、近节段在动力位X线片上矢状面椎间成角10椎体间位移4mm,且患者出现对应节段相关的腰痛或下肢症状，称为腰椎融合术后邻近节段不稳定，常需行腰椎融合治疗33o近年来随着脊柱内镜技术的不断发展，应用单通道镜下融合或单侧双通道镜下融合技术，治疗脊柱退行性病变(包括腰椎不稳或轻度腰椎滑脱)，可达到与传统手术相同的效果34,35o此外，单纯经皮内镜技术联合斜外侧腰椎椎体间融合术(ob1ique1umbarinterbodyfusion,O1IF)在微创的同时，扩展了手术适应证。(一)PETD联合O1IFOUF由腹膜后入路进行侧前方椎间融合,避免了对后方肌肉韧带复合体结构的损伤，且椎间高度、节段前凸角恢复更

9、佳36oYang等37将11例行O1IF加侧前方固定联合PETD治疗的ASDis患者与8例行P1IF治疗的ASDis患者资料进行比较，其中包含椎间不稳定患者，结果显示O1IF+PETD组手术时间短、出血更少且术后VAS评分更低。Zhang等的研究结果也与之相似38o在ASDis的治疗中，O1IF与PETD可相互补充，O11F联合侧前方内固定适用于部分需要行椎间融合的ASDis患者,而PETD则可对椎管进行直接减压，术中无须拆除原先内固定。但侧前方固定并不能较好地预防融合器沉降或移位等并发症39,这在骨质疏松患者中尤其需要重视。(二)UBE联合椎间融合技术(uni1atera1biporta1e

10、ndoscopic1umbarinterbodyfusion,U1IF)U1IF为内镜监视下融合手术，在水介质下手术操作更为精细，术中开放手术器械的应用提高了手术效率，术后腰痛缓解效果优于传统空气介质下的微创融合手术40oWang等41使用U1IF治疗1例合并腰椎不稳的ASDis患者,术中在内镜协助下取出原有内固定，经皮植入椎弓根螺钉及连接棒，实现了内镜下神经减压和椎间融合。目前相关的文献较少，还难以完全证实其在ASDis治疗中的有效性。(三)脊柱内镜辅助下腰椎椎体间融合术(percutaneousendoscopic1umbarinterbodyfusion,PE1IF)最早由OSman等4

11、2于2012年在经皮内镜辅助下通过椎间孔入路完成减压和椎间融合，然后使用经皮椎弓根螺钉进行内固定，证明了PE1IF的有效性和微创性。如今，PE1IF已被广泛用于腰椎退行性病变中。但目前我们未检索到PE1IF技术治疗ASDis患者的相关文献。内镜下融合手术适用于腰椎不稳、滑脱型以及需要重建腰椎曲度的ASDis患者。此外，内镜下螺钉植入技术表现出良好的可行性，且有透视少和安全性高等特点43,这也是促进内镜下椎间融合技术，不断向前发展的关键因素。凭借微创性特点和可靠疗效，相信内镜下融合技术会在ASDiS的治疗中占有一席之地。（四）CBT置钉技术在不稳定性ASDis中的应用行传统开放手术治疗ASDiS

12、时,传统椎弓根轨迹traditiona1trajectory,TT）置钉技术会侵犯近端关节突关节，增加融合节段近端节段的生物力学应力和不稳定性，是ASDeg发生的危险因素之一44,45oSakaura等46分析了102例行CBTP1IF治疗和行77例TTP1IF治疗患者术后3年的ASDeg发生率，结果发现前者为12.7%,后者为41.6%oCBT技术的进钉点更靠内靠下的，而TT技术的手术显露面积更大，需要广泛剥离及牵拉筋膜、肌肉、韧带等软组织，这不仅会影响到融合节段本身，还会影响到邻近节段的应力47o此外，传统P1IF等手术使用TT置钉技术治疗ASDis时，术中需更换连接棒，增加了组织损伤和术

13、后再次出现ASDeg的风险。CBT置钉技术可在原TT置钉后的椎弓根中再置入一枚CBT螺钉，明显减少手术创伤48Io李杰等49使用CBT技术内固定结合腰椎中线融合(mid1ine1umbarfusion,MID1F)技术治疗16例ASDis患者，结果显示该技术具有创伤小、手术效果良好及操作相对安全等优点。Rodriguez等50也通过CBT螺钉结合MID1F治疗5例ASDis患者其中包括2例腰椎滑脱患者,随访平均12.2个月，患者均取得满意的疗双张世浩等51使用O11F联合CBT技术治疗ASDis,结果显示手术创伤小、并发症少，切适用于骨质疏松患者。CBT置钉技术联合O1IF,能为病变节段提供良

14、好的生物力学性能52,为ASDis提供了新的治疗方案。目前相关病例研究较少，其有效性需要更高等级证据支持。CBT技术治疗ASDis对置钉的精确性要求极高,数字化辅助工具可起到较好的协助作用。He等53使用三维打印导板辅助置入CBT螺钉治疗腰椎后路术后ASDis患者18例，成功在已经有一枚TT螺钉的椎弓根中再植入一枚CBT螺钉。Burstrom等54认为导航技术用于指导术中螺钉植入，具有操作简单、精准性高及射线暴露更少等优点。近年来，机器人辅助置钉成为热点，田伟等55认为机器人辅助置钉较导航技术能够避免因医师疲劳所致的失误，具有操作精度高、射线暴露少、操作可重复性好、运行稳定等优点。CBT置钉技

15、术减少了对邻近关节的侵扰和对腰椎后方结构的损伤，在治疗ASDis的同时,也有利于减少ASDeg的再发生。此外，CBT置钉技术的生物力学性能可靠，特别是当患者合并骨质疏松时，该技术优势更为明显。三、结语随着经皮脊柱内镜以及数字化、智能化技术的不断发展，脊柱外科手术已经走上了微创、高效且智能化的快车道。在临床大数据分析的加持下，相信在不久的将来，临床医师对各类脊柱退行性疾病患者治疗方案包括手术方式的选择，将更加科学、客观、精准，以患者利益最大化为原则，不断提身患者预后。参考文献1Hi1ibrandAS,RobbinsM.Adjacentsegmentdegenerationandadjacents

16、egmentdisease:theconsequencesofspina1fusion?J.SpineJf2004,4(6Supp1)J90S-194S.DO110.1016j.spinee.2004.07.007.2XiaXRChenH1,ChengHB.Preva1enceofadjacentsegmentdegenerationafterspinesurgery:asystematicreviewandmeta-ana1ysisJ.Spine(Phi1aPa1976),2013,38597-608.DO0.1097BRS.0b013e318273a2ea.3ChehG,BridweIIKHj1enke1G,eta1.Ad