2023糖尿病视网膜病变的发病机制危险因素和诊疗要点.docx

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1、2023糖尿病视网膜病变的发病机制，危险因素和诊疗要点2023年11月,糖尿病相关眼病防治多学科中国专家共识(2023年版)发布，共识共包含4个章节，分别对糖尿病视网膜病变(DRX糖尿病性白内障、糖尿病性角膜病变、糖尿病性视神经病变进行了系统介绍。本文将对DR的发病机制和防治手段进行梳理。一、DR的流行病学及危害19912012年我国DR流行病学的Meta分析显示，中国大陆糖尿病人群DR患病率为23%,其中非增生型DR(NPDR)为19.1%,增生型DR(PDR)为2.8%oDR可影响视力甚至致盲，是工作年龄人群主要的不可逆性致盲性疾病之一。二、DR的发病机制及危险因素DR的发生、发展是一个错

2、综复杂的过程，涉及许多分子、生物化学机制，而且各种机制之间相互作用，共同影响着视网膜血管及细胞的内环境稳态。目前关于DR的发病机制尚未完全阐明，从血管神经单元角度主要涉及两大方面。包括持续高血糖环境对血-视网膜屏障的损害和导致几乎所有类型的视网膜神经细胞发生结构和功能的改变。DR的主要危险因素包括高血糖或明显血糖波动、高血压、高血脂、糖尿病病程长、糖尿病肾脏病、妊娠、肥胖、易感基因等。高血糖是DR或糖尿病性黄斑水肿（DME）重要的危险因素之一，也是关键可改变的危险因素。三、DR的临床表现、诊断及分期DR主要临床表现为:（1）DME:包括黄斑区域弥漫性或局灶性的血管渗漏，其常由渗出性改变导致，包

3、括脂蛋白渗漏（硬性渗出）、血液（点状出血等）；（2）进展性血管病变：包括微血管瘤、视网膜内出血、血管迂曲和血管畸形，最终导致异常毛细血管生成；（3）视网膜毛细血管闭塞：荧光造影常显示无灌注，是公认的潜在致盲并发症，且缺乏有效的治疗手段。糖尿病患者的治疗和管理是根据DR病变的严重程度和DME的存在和类型进行描述的。四、DR的预防和治疗DR可防、可控，早期诊断、有效治疗对延缓病变进展、减少视力丧失至关重要。定期随诊，接受必要、适当的视网膜光凝和玻璃体手术治疗可以使90%的患者避免严重视力下降。1 .健康教育：糖尿病患者应该早期进行眼底检查，并通过对糖尿病患者及其家属的健康教育，使其能够掌握DR危险

4、因素相关知识，鼓励患者坚持健康的生活方式，遵循有效的随访计划，进而达到DR早防、早治的目的。2 .代谢紊乱的控制：大量证据显示，纠正代谢紊乱可改善DR状态，降低血糖、降低血压及调节血脂是防治DR的基本措施。目前认为，各类降糖药物均可通过血糖控制来达到防治DR的效果，但在有DME的患者中应避免应用口塞嗖烷二酮类（罗格列酮、口比格列酮），因有证据显示其可能增加DME发生风险。无论是T1DM或T2DM,胰岛素都能延缓其DR进展速度。建议糖尿病合并高血压者推荐RAS阻断剂为首选药物，但不推荐RAS阻断剂作为血压正常的糖尿病患者预防视网膜病变的药物。伴有高甘油三酯血症的轻度NPDR患者可采用非诺贝特治疗

5、。3 .抗血诚治疗：系统性评估表明，阿司匹林治疗对DR的发病及进展无明显影响。DR不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，该治疗不会增加糖尿病视网膜出血风险。4 .针对DR的内科治疗:（1）改善微循环、抗氧化应激治疗：羟苯磺酸钙能降低血液的高黏滞性，抑制血小板聚集因子的合成和释放,抗炎抗氧化应激，能减轻视网膜微血管的渗漏，减少血管活性物质的合成，延缓或阻止微血管基底膜增厚。（2）中医中药治疗：黄明颗粒、复方丹参滴丸等中药对DR有治疗作用，黄明颗粒及复方丹参滴丸均已获批T2DM非增生型糖尿病视网膜病变治疗适应证。其主要作用为促进渗出吸收，提高视力，延缓视网膜病变的发生。但中成药的选用必须适合该品种药物的中

6、医证型,应该规范使用。5 .眼科治疗：眼科治疗包括激光治疗、玻璃体腔内注射药物以及玻璃体切除手术治疗等方法。根据DR分级不同及是否合并累及黄斑中心凹的黄斑水肿，采用不同的治疗方式或联合治疗。(1)激光光凝术是高危PDR患者及某些严重NPDR患者的主要治疗方式。(2)轻度及中度的糖尿病黄斑水肿，视网膜增厚或硬性渗出未累及黄斑中心凹，建议行黄斑激光治疗。(3)玻璃体腔内注射抗VEGF适用于威胁视力的DMEo(4)糖皮质激素局部应用也可用于威胁视力的DR和黄斑水肿。采用玻璃体腔内应用糖皮质激素治疗要考虑高眼压和白内障形成的并发症。(5)增殖期进展性DR的玻璃体手术适应证为不吸收的玻璃体出血、增生性D

7、R纤维增生膜、视网膜前出血、视网膜被牵拉以及牵拉导致的视网膜脱离、牵拉孔源混合性视网膜脱离、玻璃体出血合并白内障、玻璃体出血合并虹膜新生血管等。对于DME患者,黄斑前膜和玻璃体黄斑牵引导致的黄斑水肿应考虑玻璃体切除术，无牵引的持续不吸收的黄斑水肿也可以考虑玻璃体切除术，但要考虑视力下降的风险。6 .妊娠合并DR的治疗：对于女性糖尿病患者，妊娠会加速DR的发生和发展，激光光凝术可用于治疗孕期重度NPDR和PDRo此外,越来越多研究开始关注神经保护在DR治疗中的重要作用,营养神经治疗是研究热点之一，神经保护正成为DR防治的重要新策略。小结DR患病率高且危害严重，筛防工作极为重要，建立适合我国国情的

8、DR筛查和分级诊疗模式，早筛早防可延缓DR的发生发展；对DR患者，通过内科与眼科深度合作，科学规范处理，尤其是充分发挥中医药在DR防治中的重要作用。根据患者证型，规范使用复方丹参滴丸等中成药进行治疗，可降低失明率，提高患者生活质量。复方丹参滴丸主要成分是丹参、三七、冰片，方中丹参味苦、性微寒，长于活血祛瘀、通经止痛，为方中之主药；三七活血祛瘀、通络止痛，为本方之辅药；冰片辛香走窜、芳香开窍、引药入心、通脉止痛，为本方之佐药；全方具有活血化瘀、理气止痛功效。其主要作用为促进渗出吸收，提高视力，可延缓视网膜病变的发生和进展。参考文献中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组.糖尿病相关眼病防治多学科中国专家共识(2023年版)J.中华糖尿病杂志,2023,13(11):1026-1042.DO110.3760115791-20231006-00534.