2023日本循环学会学术组织指南：重点更新冠脉痉挛性心绞痛和冠脉微血管功能障碍第四部分.docx

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1、2023日本循环学会学术组织指南：重点更新冠脉痉挛性心绞痛和冠脉微血管功能障碍（第四部分）6 .血管内皮功能测试和血管反应性6.1 血管内皮功能测试在INOCA发病机制和诊断中的意义和用途血管内皮功能障碍导致NO产生和释放受损，在冠脉血管痉挛的发病机制中起着重要作用。然而，尽管在动脉粥样硬化中经常观察到血管内皮功能障碍，但并非所有动脉粥样硬化都会导致冠脉血管痉挛。这被认为是因为冠脉血管痉挛的病理生理学涉及多种因素，例如遗传倾向（例如eN0S基因多态性），直接导致内皮功能障碍和血管平滑肌张力异常增加。正如在其他章节中详细讨论的那样，INOCA包括心外膜冠脉痉挛和CMDoCMD的主要发病机制是（1

2、）微血管系统的结构重构或（2）微血管功能异常，或两者的组合。390结构重构的典型特征是小动脉血管腔壁增厚和毛细血管稀疏，391这降氐了微血管系统的血管舒张能力并限制了最大血流量和氧气供应。以下参数用于评估结构重构：CFR降低，通过冠脉对内皮依赖性血管扩张剂（如腺昔）的反应性进行评估；并IMR增加。微血管功能障碍主要是作为阻力血管的直径相对较大的小动脉的异常。390微血管功能的生理效应是阻力血管中内皮依赖性血管舒张反应，随着组织中需氧量的增加而发生。血管内皮功能障碍导致血管舒张受损，在某些情况下导致血管收缩。392冠脉内皮功能是通过对冠脉使用ACh来增加冠脉血流量而进行侵入性评估的。ACh既具有

3、血管收缩剂的作用，又具有血管舒张剂的作用。393-395作为一种血管收缩剂，它与VSMC上的毒蕈碱3型受体（M3受体）结合，刺激细胞内钙离子的释放，从而诱导血管收缩。作为血管扩张剂，它与血管内皮细胞上的M3受体结合z刺激钙离子的释放，并激活NO合成酶,从而导致钙调蛋白依赖性NO释放；NO刺激血管平滑肌中的可溶性鸟苗酸环化酶（SGC）,增加环磷酸鸟苗（CGMP）,引起血管舒张。因此，ACh主要诱导血管平滑肌的血管收缩或由血管内皮细胞介导的血管舒张。据报道，根据冠脉内ACh测试的评估zINOCA患者在运动负荷心肌灌注闪烁显像或休息时的心肌缺血与左前降支冠脉的内皮功能障碍相关。396,397由于微血

4、管系统结构重构而引起的微血管病常常并发冠脉内皮功能障碍。80目前临床实践中有两种主要的外周血管内皮功能无创测试：血流介导的内皮依赖性血管舒张（FMD）和反应性充血外周动脉张力测定（RH-PAT）。通过这些测试评估的外周血管内皮功能可用于预测,因为它与冠脉内皮功能呈正相关。398,399其他报告表明JNOCA的内皮功能障碍不仅涉及冠脉,还涉及全身动脉。400-402INOCA的冠脉内皮功能障碍与尿白蛋白/肌好比（肾脏微循环的标志物）相关。403此外,最近的一项研究使用INOCA患者的臀肌皮下脂肪活检报告了阻力血管对药物的反应，包括CMDxMVS和VSA;结果显示,外周动脉内皮依赖性血管舒张反应减

5、弱，对血管加压物质的反应增加。404因此，INOCA的冠心病被认为是全身血管疾病的一部分，外周血管内皮功能的无创检测可以预测INoCA。例如，据报道，通过FMD或RH-PAT评估的血管内皮功能障碍与INOCA相关，398、405、406通过FMD和RH-PAT评估INOCA患者的血管内皮功能障碍是插管前的有力预测因素。398,407同样，之前的研究报告了VSA患者中伴随的CMD和通过RH-PAT或FMD评估的外周血管内皮功能障碍。143,408,409相反，其他研究报告RH-PAT和FMD与CMD无关，410,411因此需要进一步研究。6.2 评估外周血管内皮功能对INOCA患者预后的用途与没

6、有心脏病但传统心血管风险相似的患者相比,有CMD或VSA的患者发生心血管死亡和MI的风险是其4-5倍。412据报道，在这些患者中，伴有冠脉内皮功能障碍的CMD并发症的预后特别差；412因此，风险评估很重要。血管内皮功能不仅在血管紧张度的调节中发挥着重要作用，而且在血管通透性、血小板功能、凝血/纤溶系统和平滑肌增殖方面也发挥着重要作用。因此，它涉及INOCA以及动脉粥样硬化的发展和急性冠脉事件。冠脉内皮功能障碍还与INOCA患者后续心血管事件的发生有关。413,414此外，通过非侵入性RH-PAT评估INOCA患者的外周血管内皮功能障碍，也可以预测随后的心血管事件。415在临床实践中可用的2种外

7、周血管内皮功能测试（RH-PAT和FMD）中，一项荟萃分析报道它们的预后价值具有可比性任何一种测试的测量结果增加1个SD（标准差），都会使后续心血管事件的风险翻倍。416总之，血管内皮功能的无创评估有助于预测INOCA和INOCA患者的预后。此外，测试的非侵入性允许重复测试，并可用于患者特异性监测（表17）。表17.无创内皮功能测试的推荐和证据水平COR1OE对于疑似INOCA（包括VSA和CMD）的患者，可考虑进bC行血管内皮功能检测。对于INoCA患者可考虑进行血管内皮功能测试来预测预后。bCCMD=冠脉微血管功能障碍；COR=推荐类别；INOCA=冠脉非阻塞性心肌缺血；1OE=证据水平；

8、VSA=血管痉挛性心绞痛。6.3 MINOCA中血管内皮功能的意义MINOCA包括以下病理状况：斑块破坏或侵蚀、冠脉血管痉挛、SCAD、CMD和其他导致氧供需失衡、而没有阻塞性CAD的2型MIo如上所述，内皮功能障碍在斑块破裂或侵蚀、冠脉血管痉挛和微血管病中起着重要作用，并且通过RH-PAT和FMD评估，这些情况与外周血管内皮功能障碍有关。检验SCAD与内皮功能障碍之间关联的研究尚未得出一致的结果；41,417,418然而，冠脉内皮功能障碍可能参与了MINOCA的发病机制。需要进一步的研究来确定血管内皮功能测试是否有助于预测MINOCA的发展和MINOCA患者的预后。6.4 外周血管内皮功能检

9、测参考值有充分证据表明，血管内皮功能障碍在各种病理生理学中发挥着核心作用，例如早期和晚期动脉粥样硬化、冠脉血管痉挛和微血管病变；它已被证明可以预测心血管事件。416另一方面，由于受试者、研究设计和测量方法的差异，外周内皮功能障碍的参考值和诊断标准指南尚未建立。2023年，日本循环学会和日本血管衰竭学会发布了血管内皮功能测试在日常临床实践、疾病管理和治疗中应用的诊断指南。419图14显示了可用于临床实践的2种无创血管内皮功能测试的参考值：FMD（通过在前臂放置止血带）和RH-PAT（测量手指动脉脉搏波）。这里显示的参考值不是由预测冠脉血管痉挛或INOCA的研究确定的参考值，而是根据检查血管内皮功

10、能和预后的报告审查的参考值。这些参考值的有效性有待今后进一步研究。图14可用于临床实践的两种非侵入性血管内皮功能测试的参考值:通过在前臂周围放置止血带进行的血流介导的内皮依赖性血管舒张（FMD）,以及测量手指动脉脉搏波的反应性充血外周动脉测压法（RH-PAT）。R川二反应性充血指数C（来源：血管衰竭生理诊断标准.生命科学出版社.2023年1月30日出版）丁7 .侵入性冠脉生理测试7.1 INOCA中的血管痉挛和CMDINOCA是一个包含多种不同病理生理学的概念，包括VSA和CMDo虽然主动血管收缩是通过影像学来诊断，以确认对药物（AChx麦角新碱）的反应，但仍需要进行生理测试来评估冠脉，尤其是

11、冠脉微血管的扩张功能。目前，CFR和IMR可用于评估冠脉微血管扩张反应。CFR降低和IMR增高是MVA的诊断标准。1397.2 冠脉血流储备（CFR）CFR是衡量最大充血血流量相对于静息血流量可增加多少的储备能力。它代表冠脉血流量随着心肌氧需求增加而增加的能力。主要受直径500m的阻力血管（前小动脉、小动脉、前毛细血管、毛细血管）调节。CFR是心外膜动脉和冠脉微血管异常的指标，如果心外膜动脉无明显狭窄，可作为冠脉微循环的指标。然而，其解释需要谨慎，因为它对冠脉狭窄以外的许多其他影响包括心肌状态、心脏（压力和容量）负荷状态、测量时的血压和心率敏感。CFR的侵入性测量包括使用多普勒导丝的多普勒法和

12、使用带有温度传感器导丝的热稀释法，无创性检查包括经胸超声心动图、心肌闪烁扫描和PET等。在INoCA评估中，在使用侵入性和非侵入性测试的研究中，CFR对CMD的检出率没有差异。139据报道，在无创检测中，PET研究的检出率较高。7.2.1 热稀释法CFR测量标准通过使用带有压力传感器和温度传感器的0.014英寸导丝，可以使用热稀释法测量CFR和FFRo当室温盐水注入冠脉时，平均通过时间（Tmn）是根据指引导管中的热稀释曲线和导线尖端附近的温度传感器的热稀释曲线测量的。然后，在通过给予最大程度地扩张阻力血管的药物（腺首、ATPx盐酸罂粟碱、尼可地尔等）诱导最大充血后再次测量Tmno根据指示剂稀释

13、理论：F=VTmn其中F表示血流量;V是注射部位和测量部位之间的血管容积Jmn,从注射部位到远端传感器的平均传输时间。因为CFR是静息血流量F-静息与最大充血血流量F-充血的比率：CFR=F-充血/F-静息=（血管容积V/Tmn-充血）/（血管容积V/Tmn-静息）o假设心外膜血管容积V保持不变，CFR可以计算为：CFR=Tmn-静息/Tmn-充血7.2.2 多普勒法CFR测量标准多普勒导丝由0.014英寸导丝组成，其尖端装有超声换能器，可使用多普勒测量冠脉血流速度。为了准确测量冠脉血流速度，将换能器放置在心外膜冠脉的直段中，与狭窄或弯曲血管保持足够的距离，以避免它们的影响，并且将超声波束方向

14、设置为尽可能平行于冠脉血流的方向。在冠脉内使用硝酸盐以在测量部位保持恒定的血管面积，在确认获得良好的流速分布后，测量静息时的时间平均峰值速度（APV）。在最大充血期间再次测量APVo假设测量部位的血管面积是恒定的，APV的比率表示冠脉血容量的比率。CFR的计算公式为：CFR=最大充血时的APV/静息时的APV7.3 微循环阻力指数（IMR）通过测量心肌穿支之前的远端冠脉的冠脉内压和冠脉流量，可以获得测量部位远端的血管阻力。有2个阻力指数：IMR,通过使用压力和温度传感器的热稀释方法获得，420-423和HMR（充血性微血管阻力），通过带有压力和多普勒传感器的导丝获得。144、424与CFR相比

15、/MR和HMR被用作冠脉微循环阻力的特定指标（图15）。7.3.17.3.2 IMR测量标准使用带有温度传感器的压力导丝，通过同时测量远端冠脉压力（Pd）和远端Tmn来计算IMR。压力和温度传感器放置在距导管尖端至少6cm的位置。每条冠脉的推荐位置是左前降支的中远端三分之二,就在右冠的4PD-4AV分叉之前，以及左回旋支中灌注面积最大的分支。TMR（真微循环阻力）=PdF=PdTmnV假设血管容积V恒定,TMR可通过IMR得出近似值如下：IMR=Pd-Tmn7.4 INOCA中VSA和CMD的综合诊断程序（图16）CFR降低IMR增高均用于诊断CMDo在一份关于ACh激发试验后CFR和IMR测

16、量的报告中，142发现68%的ACh激发呈阳性，35%的CFR较低（2.0）,40%IMRM（18）o其中许多并存：VSA并发彳氐CFR37%,高IMR48%,和VSAzCFR和高IMR22%o另一方面,在欧洲和美国，推荐的INOCA诊断程序是首先测量CFR和IMR,然后检测ACh激发试验。IO1IO2在此诊断过程中，52%的INOCA病例被诊断为单独的MVA（CFR2.0,IMR25）,17%为单独的VSA,21%为两者兼有。在排除VSA（心外膜动脉痉挛和MVS）的病例中，25%的患者IMR增高（25）,24%的CFR降低（2.0）,9%的患者两者兼有。141不同的诊断程序（首先行CFR/IMR,还是首先行ACh激发试验）测定结果阴性（非心脏）数量相似（11-16%）,但先行CFR/IMR策略的ACh激发阳性（诊断为VSA）率较低（37%vs.68