2023危重成人脓毒血症液体治疗的综述.docx
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1、2023危重成人脓毒血症液体治疗的综述重要性大约20%到30%进入重症监护病房的患者患有脓毒症。虽然液体治疗一般先在急诊科开始进行,但在重症监护病房静脉输液同样是治疗脓毒症的一个重要组成部分。概述对于脓毒症患者来说,静脉输液可以增加心排血量和血压,维持或增加血管内液体量,并输送药物。液体治疗可以被定义为从早期疾病到解决脓毒症的4个重叠阶段:复苏(快速输液恢复灌注)尤化(评估额外液体治疗休克和确保器官灌注的风险和益处);稳定(只有当有液体反应性信号时才使用液体治疗);以及撤离(消除危重疾病治疗期间积累的多余液体I在3723例接受1到2升液体治疗的脓毒症患者中,有3项随机临床试验(RCT)报告称,
2、目标导向治疗给予液体给药以达到8至12mmHg的中心静脉压,给予血管升压药以达到65至90mmHg的平均动脉压,与非结构化临床护理相比,输注红细胞或注射止疼药以达到至少70%的中心静脉血氧饱和度并没有降低患者的生存率。在1563名接受11液体治疗的败血症和低血压患者中,一项随机对照试验报告称,与进一步的液体给药相比,血管升压药治疗并不能提高死亡率。另一项随机对比试验报告,在重症监护室的1554名感染性休克患者中,在没有严重低灌注的情况下限制液体给药并不能降低死亡率。一项对10OO名处于撤离阶段的急性呼吸窘迫患者进行的随机对照试验报告称,与液体治疗相比,限制液体给液和给利尿剂可以改善无机械通气的
3、存活天数,从而获得更高的心内压,并且据报道,与生理盐水、乳酸林格或乙酸林格相比,羟乙基淀粉显著增加了肾脏替代治疗的发生率。结论及相关性液体是治疗脓毒症危重患者的重要组成部分。尽管脓毒症患者的最佳液体管理仍不确定,但临床医生应考虑在危重疾病的每个阶段输液的风险和好处,避免使用羟乙基淀粉,并促进从急性呼吸窘迫综合征中恢复的患者排出液体。入住重症监护室(ICU)的患者中约有20%至30%患有败血症,其中,约25%至40%在出院前死亡。液体治疗是脓毒症患者治疗的重要组成部分。液体治疗可以在脓毒症患者危重症的任何阶段进行,包括在入住ICU之前、期间和之后。这篇综述总结了重症脓毒症患者在重症监护室的液体治
4、疗。液体疗法的病理生理学脓毒症破坏了负责维持血管内容量、静脉回流、心输出量和组织灌注的多种生理途径。液体损失,再加上静脉容量增加和静脉阻力降低,会降低脓毒症的有效血管内容量,这可能会降低静脉回流、心输出量和组织灌注。静脉(IV)液体治疗可以增加血管系统中的血容量、返回心脏的静脉血容量,以及输送到组织的氧气量。给药后动脉压的变化取决于动脉弹性。与动脉柔韧柔顺时相比,当动脉僵硬柔顺时(弹性高)液体推注会使血压升高更多。因此,给药液体可以在不增加血压的情况下增加患者的心输出量。流体分布给药的液体最初分布到血管内室,然后分布到间质室和细胞内室。流入间质室的液体主要通过淋巴系统重新吸收到循环中。血浆有效
5、渗透压、内皮完整性、毛细管静水压、液体输注速率和体积,以及其他因素影响液体分布。虽然在最初的液体治疗过程中会出现血流动力学的改善(如心输出量增加、动脉血压升高和组织灌注改善),但过量的液体给药会导致液体外渗和间质水肿,尤其是在脓毒症中。脓毒症对血管内皮和内皮糖萼的损伤可能会增加液体外渗。静脉压升高引起的组织水肿与器官功能障碍和潜在并发症有关,如腹腔内高血压和隔间综合症。液体治疗应量身定制,以最大限度地提高早期益处,同时尽量减少副作用。流体使用的四种形式危重患者主要接受四种形式的静脉输液:液体冲击、输液推注、维持液或替代液或作为肠内营养的一部分,以及药物稀释剂或载体。液体冲击是在短时间(例如10
6、分钟)内给予少量静脉输液(例如250m1),目的是评估患者对液体的生理反应,如心输出量、心率、动脉血压的变化,输液推注是指在相对较短的时间内(如15分钟)给予较大体积的静脉输液(如500毫升或1000毫升),目的是增加血管内容量。维持液或替代液是指在较长的时间内(如数小时至数天)以较低的速率给药静脉输液,目的是提供每日所需的水、电解质、营养和替代测量损失(如尿液、胃肠道、排水管X危重患者还接受大量静脉输液作为药物稀释剂或载体,其目的是促进药物的给药。注射液体的积累通常是一种意想不到的不良反应。液体治疗评估评估是否需要静脉输液需要评估患者的病史、身体检查、实验室评估和诊断成像,即评估肺水肿的胸部
7、X线片或评估休克病因的床旁及时超声。评估血管内容量状态和静脉输液的预期反应。因为低灌注的标志物(例如,精神状态改变、动脉压低、皮肤斑点、毛细血管再充盈时间慢、尿量低、乳酸增加)不是低血容量的特异性指证,必须在患者的临床背景下考虑,而不是作为液体治疗的独立适应症。流体响应性评估科学研究已经开发并验证了客观的测量方法,以预测患者在给药前对静脉输液的生理反应。每种测量方法都评估心脏预负荷,以区分静脉输液预计会增加每搏输出量(和心输出量称为液体反应)的患者,和静脉输液在给患者使用液体之前,预计液体推注不会增加每搏输出量(和心输出量称为液体无反应)的患者。大约57%的脓毒症患者在就诊时有液体反应。在接受
8、受控机械通气时脉压或每搏输出量变化较低的患者,或在被动抬腿动作后心输出量没有增加的患者,可被视为液体无反应。预计这些患者不会因液体推注而增加心输出量。动态测量,如被动抬腿或脉压变化,可以比静态测量(如中心静脉压测量)更准确地识别出对流体有反应的患者,采用被动抬腿心输出量的增加可确定液体推注后心输出量会增加的患者。对于流体响应性的每种测量,都存在测量无效或不可靠的情况。技术和操作员相关因素也可能影响准确性和解释。临床医生可以根据患者特征和资源可用性选择最合适的方法来评估液体反应性。尽管拒绝对预期无液体反应的患者进行液体治疗,并对预期有液体反应的病人给予液体治疗是合理的,但很少有数据表明这种方法是
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