2023十八项医疗核心制度全.docx

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1、十八项医疗核心制度状况，判断其是否存在急危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。对急危重症需抢救的患者应当按照急危重患者抢救制度进行诊疗。（A）如果就诊患者借用他人信息挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的主体责任。但若患者病情处于急危重症状态，医师须按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。（九）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，将严格追究首诊医师、当事人和科室的责任。二、三级查房制度一、定义：指患者住院期间，由不同级别的医师以杳房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。二、适用范围：

2、全院各临床科室三、内容（一）各临床科室实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个级别即分别具有高级、中级和初级三个不同层次或资质的医师，包括但不限于科主任/主任医师（副主任医师）一主治医师一住院医师。（二）各临床科室在科室管理团队（科主任、党支部书记及科室副主任、党支部副书记、科室主任助理）的领导下进行诊疗组的统筹设置,每个病区诊疗组设置原则上不超过4个，每个诊疗组人员结构配比至少3人以上，确保三级查房。（三）各诊疗组应严格按照查房周期进行杳房。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前

3、和术后24小时内直房。（四）查房是指医护人员在病房里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。（五）主治医师或上级医师应在48小时内完成对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳患者首次查房并做好相关病程记录。（六）科主任或副主任医师以上人员应在72小时内完成对危重、疑难病例的首次查房并做好相关病程记录。（七）当日有门诊或正台手术（操作）等医疗工作安排的医师，可进行晚杳房。（A）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像学检查

4、、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师报告简要病史、当前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。（副）主任医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，提出诊治意见，并做出明确指示。（九）查房过程或结果，原则上应当在当天的病历记录中有所体现，病情稳定时可以每23天合并记录一次，除了上级医师履行管理职责、审核病历中补录或修改的内容外，不允许倒记（先前的病程记录记录在后发生的病程记录之后）和随意补记（抢救记录除外）,病情不稳定时应随时记录。医嘱作为病历的一部分也可以体现诊疗行为的可追溯性，但重要的医嘱（如抢救患者、主要诊疗措施、与诊疗规范不

5、一致的医嘱）应当在病程记录中说明其合理性和必要性。住院医师要将查房内容详实记录，（副）主任医师或主治医师对记录内容进行核实修正并签字确认。（十）医师查房时需执行查房行为规范，上级医师查房一般有下级医师陪同；查房前，医师应当了解患者病情变化?口检查、检验结果；首次查房时，医师应当对患者做自我介绍；医师要仪容端正、衣着整齐；查房时，仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗相关的话题。（十一）查房时需要尊重患者的知情权和隐私权；尊重患者的诊疗选择权，主动提供替代方案并陈述优缺点供患者或其法定代理人选择时参考；不得有侮辱、歧视性语言；在患者心理、家庭承受能力可及的范围内实施诊疗活动，以保护患者的尊严；检查患者

6、身体时应当适当遮挡，避免无关人员窥视，不可在公开场合谈论患者相关信息；患者病情、治疗及预后等情况应与其本人或其法定代理人沟通，并予以说明，不得向其他无关人员泄露。（十二）查房的内容1 .科主任、（副）主任医师查房:解决疑难、危重病例的诊断治疗问题，审查新入院及危重患者的诊疗计划；审定重大手术、特殊检查治疗；抽直病历、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；利用典型、特殊病例进行教学查房。2 .主治医师查房:对主管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述，检查病历并及时纠正其中错误的记录。检查医嘱

7、执行情况及治疗效果；决定患者出院、转科和转院问题。特殊情况需请示上级医师或科主任。3 .住院医师查房:要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院和手术后的患者，同时巡视一般患者；分析检查化验结果,进行病情评估，提出进一步检查或治疗意见；制定初步诊疗计划；检查当天医嘱执行情况；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见；指导实习医师做好入院患者体格检查及病历书写工作，审查修改实习医师书写的医疗文书。（+）护理查房时要科学运用护理程序开展病情雨古，提出护理解决方案，促进临床护理技能及护理理论水平的提高，能够解决临床实际的护理问题。（十四）药师查房要针对重点患者（例如：多病多药、脏器

8、功能不全、术前术后、药物治疗副作用较大、对已有药物疗效不佳的危重患者、应长期用药但依从性不佳等）进行，全面监护药物疗效及不良反应。（十五）医院鼓励医师、护士和药师等人员开展联合查房。（十六）各级医师在查房工作中应严格按照医院和科室授予的权限实施医疗行为，其中医疗决策权限包括但不限于诊疗方案的制定与确认，特别是手术（含介入、内镜下手术麻醉等高风险操作的决策权。(4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；(5)提供护理相关的健康指导。(四)三级护理1.病情依据：(1)生活完全自理且病情稳定的患者；(2)生活完全自理且处于康复期的患者。2.护理要求：(1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化；(2

9、)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施；(4)提供护理相关的健康指导。五、值班和交接班制度定义：指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。(一)医院建立全院性医疗值班体系，有连续工作要求的部门或科室包括临床、医技、护理部门、信息系统保障部门，以及提供水、电、气、消防及其他公用设施应急保障的后勤部门等，均应安排专人值班，明确值班岗位职责并保证常态运行。设置定期的医护联合交班，确保值班和交接班过程中患者诊疗信息沟通与交流的连续性。(二)医院实行医院总值班制度，并单独设置医疗总值班和护理总值班。医疗总值班承担在正常工作时间由医疗管理部门负责

10、的职责。护理总值班承担在正常工作时间由护理管理部门负责的职责。医院总值班履行在正常工作时间除了医疗管理部门和护理管理部门以外所有部门负责的职责。建立医院总值班管理与工作体系，制定医院总值班管理制度(包括岗位职责、值班人员资质、值班人数、通信联系工具、交接并对其决策和处理的工作负责。本机构执业医务人员是指注册在我院的执业医师。进修医师、对口帮扶医师等按照国家医师注册相关规定不需做注册变更的，经医疗管理部门考核合格后可按我院执业医务人员管理参与值班；但进修医师在进修期间前的3个月，原则上不安排单独值班。非本院的规培人员在符合下列条件的前提下，经医疗管理部门考核合格后，可按我院执业医务人员管理参与值

11、班：取得执业医师执照；在我院注册执业；在我院规培满1年。属于本院编制内的规培人员，应根据其临床能力，由科室申请，医疗管理部门审批后可以安排单独值班，但应该有一定的加强培训阶段，具体培训时间由本机构确定。6 .每日晨会，值班医师将患者情况重点向上级医师或科主任报告，并向经治医师交清危重患者情况当班新入院患者的情况以及尚待处理的工作。需要交班的患者应包括但不限于：新入院患者诊断未明或评估后病情不稳定，急危重患者，当日接受手术及侵入性操作患者，有当日检查、检验危急值的患者及其他需特别注意的患者。另外，可以根据本科室的患者特点，再增列其他的交班内容。7 .交接班内容应当在医师交接班本中记录，并由交班人

12、员和接班人员共同签字确认。医师交接班记录包括交班医师对需要交班的患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录，该记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班医师应在交接班记录上签字确认，并注明签字时间（精确到分钟）以体现交接班时间可追溯。值班人员应在下班前对值班期间患者的重要处置记录于交班记录中。8 .急危重患者?口当日四级手术的患者，因情况特殊并且需随时评估，必须床旁交班，给予口头详尽叙述交接班内容以及相关的注意事项，并将交接班内容及注意事项及时记录到交接班本当中。9 .值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。（五）护士值班与交接班：1 .病房护士实行三班轮流值班，每班人员运用护理程序针对患者个性化情况

13、实施整体护理。2 .值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。3 .每班必须按时交接班，值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病史报告及各项护理记录，处理好用过的物品，并为下一班做好准备工作。护理交接班记录可以包括但不限于交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄；新入院患者应包括入院时间主诉、入院情况、入院诊断、以往简要诊疗经过；非当日入院需要交班的患者应包括目前病情变化、目前诊断及交班注意事项或接班诊疗计划，必要时包括饮食情况、睡眠情况、情绪变化、并发症观察、手术准备、检查准备、护理措施落实等内容。4 .交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查实、

14、确认。接班时发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。5 .各班交接时均要进行书面、口头、床边交班。（六）药剂科、检验、超声、医学影像等科室：应当根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。六、疑难病例讨论制度定义：指为尽早明确诊断或完善诊疗方案,对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。（一）疑难病例的基本指征范围：包括但不限于出现以下情形的患者：一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化；诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；非计划再次住院和非计划再次手术；出现可能危及生命或造成器官功

15、能严重损害的并发症等。（二）各临床科室应当在疑难病例基本指征范围的基础上，根据专科特点和诊疗常规，进一步细化，明确本科室的疑难病例识别标准。（三）疑难病例讨论应由科主任主持，在科主任公差期间，应向医务部备案，由其指定科室负责人承担疑难病例讨论主持职责。患者病情复杂、症状体征超出本科常见症状体征范围、需要多学科共同参与，或有机构外人员参加的，应由医务部负责主持。（四）疑难病例讨论参加人员：除门诊、手术、科室或医院安排的其他工作不能参加的医师以外，科室所有医师均须参加，包括科主任、科副主任、主管病房的高级职称医师、被讨论病例的主管医师（住院医师及主治医师护士长或负责病房管理的主管护士。讨论成员中应

16、当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格，保障疑难病例讨论内容的全面性和科学性。（五）患者病情复杂、症状体征超出本科室或本医疗机构的诊疗范围或能力范围，应邀请相关科室或院外专家参加疑难病例讨论，确保能够为患者制定相对全面的诊疗方案。（六）讨论前，经治医师负责收集病例资料、汇报病史、介绍病情和诊疗过程，上级医师做必要的补充与解释，翔人提出讨论目的及意义，参加讨论的人员发表个人意见和建议。（七）疑难病例讨论应记录在科室病例讨论记录本与病历中，讨论记录字迹清晰、内容完整。病历记录不需要另立专页，仅在病程记录的横行适中位置标明疑难病例讨论记录”，由经治医师负责整理后及时书写,朝人需审核并签字。（八）根据院部统一制定的疑难病例讨论记录模板进行记录。包括讨论日期、时间、讨论地点、参加者姓名与技术职称、主持人姓名