2023儿童幽门螺杆菌感染的诊断与治疗规范.docx

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1、2023儿童幽门螺杆菌感染的诊断与治疗规范摘要幽门螺杆菌(Hp)感染通常发生于儿童期并持续至成年，与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等的发生密切相关。儿童感染HP的临床表现、治疗方案和疾病转归与成人有所不同,需要进一步规范儿童Hp感染的诊断和治疗。符合治疗指征时首选配对治疗，并强调个体化方案以降低耐药率、减少耐药菌株的产生，提高HP根除治疗的成功率。幽门螺杆菌(He1icobacterpy1ori1Hp)是革兰阴性微需氧菌，主要寄生在胃幽门、胃窦等附近的胃黏膜上，是人类常见的感染菌之一，与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等的发生密切相关。Hp感染通常发生于儿童期，多在615岁，并可持续至成年，很难被自然清

2、除。我国是Hp感染的高发国家之一，由于儿童与成人在HP感染的发病机制、免疫反应、临床症状、病变特征和耐药率等方面存在差异，诊治策略也不完全相同。儿童Hp感染检测指征、诊断标准、治疗时机及治疗方案等均充满挑战，诊治是否规范直接影响疾病的转归甚至预后。国内外相继发布了成人和儿童Hp感染相关共识和指南，并不断更新，在指导和规范临床诊治儿童Hp感染中发挥了积极的作用。但近年来，Hp感染的根除成功率逐渐下降，而耐药率逐渐上升，尤其是克拉霉素的耐药率。为了提高儿童Hp首次根除成功率，中华医学会J科学分会消化学组、国家儿童医学中心消化专科联盟、中华儿科杂志编辑委员会组织专家制定中国儿童幽门螺杆菌感染诊治专家

3、共识(2023)，以规范儿童Hp感染的诊断与治疗。现就HP感染相关的重点、难点与热点问题进行阐述。一、规范儿童HP感染的诊断1 .掌握Hp检测指征：大多数儿童感染Hp后无明显临床症状，而胃黏膜的炎症可能持续存在。通常认为，如果儿童无临床症状，无论家长是否有HP感染，不建议对儿童进行常规Hp检测。临床上需严格掌握Hp检测指征，并选用合适的检测方法。2 .标准化Hp现症感染诊断：HP检测方法包括侵入性和非侵入性两类。侵入性方法包括胃黏膜快速尿素酶试验(rapidureasetest,RUT),灵敏度84%95%特异度95%100%胃黏膜组织切片染色炭敏度60%93%,特异度95%;胃黏膜Hp培养，

4、灵敏度76%90%,特异度100%;胃黏膜核酸分子检测，灵敏度80%95%,特异度100%。非侵入性方法包括13C尿素呼气试验(ureabreathtestzUBT)z灵敏度95%100%,特异度95%100%类HP抗原检测He1icobacterpy1oristoo1antigenzHpSA),灵敏度95%特异度95%血清Hp抗体检测,灵敏度74.4%,特异度59%。除了血清Hp抗体检测一般用于流行病学调查外，上述其他方法均可作为现症感染的诊断依据。为了提高检测准确性，RUT、UBT及Hp培养均要求检测前停用质子泵抑制剂(protonpumpinhibitor,PPI)2周。Hp现症感染的诊

5、断标准继续沿用儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识。结节性胃炎是儿童期Hp相关慢性胃炎的一种内镜下特定表型，尚不足以根据内镜下胃黏膜结节样改变来诊断Hp感染。3 .规范病理诊断：根据2017年发表的慢性胃炎及上皮性肿瘤胃黏膜活检病理诊断共识对胃黏膜组织病理进行分级,并结合新悉尼系统的直观模拟评分法进行评估。对于慢性胃炎，需对5种组织学变化（包括慢性炎症病变、活动性、萎缩、肠化、Hp感染）进行描述。根据黏膜慢性炎性细胞的密集程度和浸润深度进行分级,慢性炎性病变基础上如果有中性粒细胞浸润提示活动性。Hp感染是儿童慢性胃炎常见病因，组织学上常见活动性病变胃黏膜中淋巴滤泡增生可能由Hp感染引起,需要仔细寻找

6、病菌；在炎症病变明显而HE染色未见Hp的情况下,可应用免疫组织化学染色、Gimsa染色、Warthin-StarTy银染色或美兰染色进一步检测。4 .加强耐药性评估：全球范围内Hp耐药率逐渐上升，根除成功率逐渐下降。国内外共识均推荐治疗前先进行抗菌药物耐药性评估，尤其是拟采用任何含有克拉霉素的治疗方案。在克拉霉素耐药率15%或未知耐药率的地区，使用含克拉霉素方案之前，要进行耐药性检查。抗菌药物敏感性检测分表型和基因型，表型检测主要基于新鲜活检胃黏膜标本进行的HP培养，对常用于Hp根除治疗的抗菌药物进行药物敏感性试验，包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝嘤、左氧氟沙星和四环素等；基因型检测主要利用PCR

7、或测序法对新鲜胃黏膜标本、石蜡包埋标本、RUT标本或粪标本进行抗菌药物耐药基因检测。克拉霉素23SrRNA基因A2143G.A2142GxA2142C突变，甲硝嘤rdA基因G47A突变，左氧氟沙星gryase基因gyrA的点突变，可能与耐药相关。二、规范儿童HP感染的治疗1.严格掌握HP根除治疗适应证和治疗时机:1994年世界卫生组织将Hp感染列为I类致癌原。萎缩性胃炎和（或）肠化可进展为不典型增生，不典型增生是癌前病变，而胃黏膜萎缩进展为胃癌需要一定的时间。京都共识建议12岁以上的人群即可以进行Hp根除，以预防胃癌的发生。儿童根除HP能否有效预防胃癌的发生，目前缺乏相应的研究。临床上要根据风

8、险获益评估和相关疾病状态进行Hp根除治疗管理，不推荐以预防胃癌为目的，对无消化道症状的儿童实施根除治疗。由于锄剂四联疗法适用于6岁及以上儿童，而标准三联疗法根除成功率下降,对6岁以下儿童,Hp根除治疗需严格掌握指征。Hp根除治疗适应证：对出现组织学上的胃黏膜萎缩以及患有胃或十二指肠溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、不明原因或难治性缺铁性贫血、慢性特发性血小板减少性紫痛的患儿，给予Hp根除治疗；对年龄5岁且伴有活动性Hp感染、活动性胃炎伴消化道症状、家族中有胃癌患者且伴有活动性Hp感染的患儿，可给予根除治疗。2 .选择个体化一线治疗方案：为了提高HP根除成功率，国内外指南推荐根据药敏试验结果（表型

9、或基因型）选择敏感的抗菌药物制定治疗方案,即个体化治疗，也称配对治疗。一线治疗首选配对三联治疗（PPI2种敏感抗菌药物），疗程14d。如有以下情况，要适时调整方案：无法获得区域性耐药数据、在克拉霉素耐药率15%的地区、药敏试验提示克拉霉素耐药、甲硝嘤耐药或克拉霉素和甲硝嘤均耐药、青霉素过敏等。针对6岁的患儿，一线治疗可首选含锄四联疗法，疗程14do3 .制定补救治疗方案：根除治疗失败时，对于症状缓解者，可暂缓再次根除治疗。对于症状未完全缓解者，可先对症处理，3个月或半年后可再次根除治疗。补救治疗方案仍可选择配对治疗；若无法获得药敏结果，应尽量避免重复使用初次治疗所用的抗菌药物（如克拉霉素）；对

10、于6岁的患儿，可选择含钞四联疗法，疗程14do三、展望1 .建立HP耐药快速检测平台：由于传统的Hp培养条件要求高、耗时长、阳性率不高，治疗前进行Hp药物敏感性检测受到很大的制约，亟需建立高通量快速检测Hp耐药的平台基因芯片技术可望解决这一难题。另外,耐药基因检测体系还需加强，耐药基因突变位点的准确性需要进一步评估。由于甲硝嗖药敏结果不能完全反映体内的真实情况，需要筛选特异性更强的基因突变位点。2 .开展CYP2C19基因多态性检测：HP根除治疗方案中大多含有PPI,而PPI代谢易受CYP2C19基因多态性的影响，快代谢型者血药浓度降低，影响抑酸效果,为根除治疗失败的相关因素。建议开展CYP2

11、C19基因多态性检测，尤其是首次根除治疗失败者，针对快代谢型或超快代谢型，可适当增加PPI剂量和给药次数，以提高HP根除成功率。3 .探索二联疗法的可行性：由于阿莫西林几乎无耐药性，高剂量PPI+阿莫西林二联疗法在成人作为二线治疗取得较好效果，但儿童中尚未见报道。由于儿童服药的依从性较低，今后是否可以把二联疗法作为根除Hp感染的补救方案甚至一线方案，有待于更多的循证依据。4 .推广以家庭为单位的预防理念：HP主要通过口-口途径传播，呈现家庭聚集现象，家庭内传播是其感染的主要方式之一，也是儿童感染的主要途径。要正确引导社会公众对Hp感染危害的认知，增强预防意识，建立良好的生活方式和生活习惯。倡导以家庭为单位综合防控Hp感染的理念，最终达到减少Hp感染相关疾病和减轻医疗负担的目的。