治未病规范化诊疗方案.docx

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1、肥胖病(单纯性肥胖)中医诊疗方案一、诊断肥胖症指体内脂肪堆积过多及(或)分布异常、体重增加，是常见的营养障碍性疾病，是遗传因素和环境因素共同作用的结果。肥胖可作为某些疾病的临床表现之一，称为继发性肥胖症。肥胖症与多种疾病如血脂异常、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等有密切关系，因此积极预防和治疗肥胖症极为重要。(一)、西医临床表现1 .肥胖症可见于任何年龄，女性较多见。多有进食过多及(或)运动不足病史。常有肥胖家族史。2 .轻度肥胖多无症状，仅表现为体重增加、腰围增加、体脂率增加超过诊断标准。中、重度肥胖症可引起胸闷、气急、胃纳亢进、便秘腹胀、关节痛、肌肉酸痛、易疲劳、倦怠以及焦虑、抑郁等。

2、3 .伴随病或并发症临床上肥胖、血脂异常、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等疾病常同时发生，并伴有高胰岛素血症，认为均与胰岛素抵抗有关，称为代谢综合征。肥胖症还可伴随或并发睡眠呼吸暂停、胆囊疾病、高尿酸/痛风、骨关节炎、生殖功能下降(女性出现多囊卵巢综合征，男性多有阳痿不育、类无睾症)及社会和心理问题，以及某些癌肿(乳腺癌、子宫内膜癌、结肠癌等)发病率增高等。(二)、西医诊断要点1 .测量身体的肥胖程度和体内脂肪分布。(1)体重指数(bodymassindex,BMI)：测量身体的肥胖程度。BMI(kg/m1二体重(kg)/身长(m)2(2)理想体重(idea1bodyweight,IBW)

3、：测量身体的肥胖程度。IBW(kg)二身高(Cm)105或：身高(Cm)-100X0.9(男性)或0.85(女性)(3)腰围或腰/臀比(WaiSt/hipratio,W/H)：反映体内脂肪分布。病人取直立体位，腰围在腰部肋下缘与骼骨上缘间中点水平测量，臀围于耻骨联合水平测量臀部最大周径。(4)CT或MRI：估计或计算皮下脂肪厚度或内脏脂肪量，是评估体内脂肪分布最准确的方法，但不作为常规检查项目。(5)其他：身体密度测量法、生物电阻抗测量法、双能X线(DEXA)吸收法测定体脂总量等。2 .诊断标准我国成人超重和肥胖界限建议(中国肥胖问题工作组2002)：我国成人BMII8.523.9为正常范围，

4、18.5为体重过低，224为超重，228为肥胖；男性腰围285cm、女性腰围280为腹部脂肪积聚。3 .鉴别诊断仔细的病史询问和体格检查对肥胖症的诊断和鉴别诊断非常重要。(1)肥胖发生的年龄，进展速度等。(2)既往史：是否有继发性肥胖相关疾病病史等。(3)药物应用史：抗精神病类药物、激素类药物如皮质激素或避孕药、胰岛素和磺胭类降糖药物、某些和P受体阻滞药等降压药物。(4)生活方式：进食量、进食行为、体力活动、吸烟和饮酒等情况。(5)家族史：一级亲属是否有肥胖史。(1)鉴别水潴留性肥胖症。(2)鉴别继发性肥胖症、下丘脑性肥胖、皮质醇增多症和多囊卵巢综合征等。4 .肥胖并发症及伴随病的诊断如糖尿病

5、或糖耐量异常、血脂异常、高血压、冠心病、痛风、胆石症、呼吸睡眠暂停等，应予以诊断以便给予相应的治疗。(三)、中医诊断标准诊断依据体重超出标准体重标准体重(kg)=(身高(Cm)-100)*0.9(Broca标准体重)20%以上，或体重质量指数体重质量指数二体重(kg)/身高(m)2超过24为肥群，排除肌肉发达或水分潴留因素，即可断为本病。初期轻度肥胖仅体重增加20%-30%,常无自觉症状。中重度肥胖常见伴随症状，如神疲乏力，少气懒言，气短气喘，腹大胀满等。二、辨证要点1 .辨标本虚实本病多为标实本虚之候。本虚要辨明气虚，还是阳虚。标实要辨明痰湿、水湿及瘀血之不同。2 .辨明脏腑病位肥胖病有在脾

6、、在肾、在心肺的不同，临证时需加详辨。肥胖病变与脾关系最为密切，临床症见身体重着，神疲乏力，腹大胀满，头沉胸闷，或有恶心，痰多者，病变主要在脾。病久累及于肾，症见腰膝酸软疼痛，动则气喘，嗜睡，形寒肢冷，下肢浮肿，夜尿频多。病在心肺者，则见心悸气短，少气懒言，神疲自汗等。三、治疗原则针对肥胖本虚标实的特点，治疗当以补虚实为原则。补虚常用健脾益气；脾病及肾，结合益气补肾。泻实常用祛湿化，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等法，以祛除体内病理性痰浊、水湿、瘀血、膏脂等。其中祛湿化痰法是治疗本病的最常用方法，贯穿于本病治疗过程的始终。（一）、分证论治1 .胃热滞脾证多食，消谷善饥，形体肥胖，脱腹胀满，面

7、色红润，心烦头昏，口干口苦，胃脱灼痛，嘈杂，得食则缓。舌红苔黄，脉弦滑。证机概要：胃热脾湿，精微不化，膏脂瘀积。治法:清胃泻火，佐以消导代表方：小承气汤合保和丸加减。前方通腑泻热，行气散结，用于肠有积热，热邪伤津而见肠中有燥屎者；后方重在消食导滞，用于食积于而见气不和者。两方合用，有清热泻火、导滞化积之功，使胃热除，脾湿化，水谷精微归于正化。常用药：大黄泻热通便；连翘、黄连清胃泻火；枳实、厚朴行气散结；山楂、神曲、莱服子消食导滞；陈皮、半夏理气化痰；茯苓健脾利湿。肝胃郁热，症见胸胁苦满，烦躁易怒，口苦舌燥，腹胀纳呆，月经不调，脉弦，可加柴胡、黄苓、桅子；肝火致便秘者，加更衣丸。食积化热，形成湿

8、热，内阻肠胃，而致院腹胀满，大便秘结，或泄泻，小便短赤，苔黄腻，脉沉有力，可用枳实导滞丸或木香槟榔丸。湿热郁于肝胆，可用龙胆泻肝汤。风火积滞壅积肠胃，表里俱实者，可用防风通圣散。2 .痰湿内盛证重形盛体胖身体重着，肢体困倦，胸膈痞满，痰涎壅盛，头晕目眩，口干而不欲饮，嗜食肥甘醇酒，神疲嗜卧。苔白腻或白滑，脉滑。证机概要：痰湿内盛，困遏脾运，阻滞气机。治法:燥湿化痰，理气消痞。代表方:导痰汤加减。本方燥湿化痰和胃，理气开郁消痞，适用于痰湿内盛，气机壅滞之肥胖。常用药:半夏、制南星、生姜燥湿化擦和胃；橘红、实理气化痰，冬瓜皮、泽泻淡渗利湿；决明子通便；莱服子消食化痰；白术、茯苓健脾化湿；甘草调和诸

9、药。湿邪偏盛者，可加苍术、意饮仁、赤小豆、防己、车前子；痰湿化热，症见心烦少寐，纳少便秘，舌红苔黄，脉滑数，可酌加竹茹、浙贝母、黄苓、黄连、瓜仁等,并以胆南星易制南星；痰湿郁久，壅阻气机，以致痰瘀交阻，伴见舌暗或有瘀斑者,可酌加当归、赤芍、川苜、桃仁、红花、丹参、泽兰等。3 .肝郁气滞：证候：肥胖，胸胁胀满，胃脱痞胀，月经不调，失眠多梦，精神抑郁或烦急易怒；亦可伴有大便不畅，舌淡红或偏红，苔白或薄腻，脉弦细。治法：疏肝理气。方药：大柴胡汤加减。本方疏肝解郁，理气化瘀。方中柴胡、白芍疏肝理气解郁，配黄茶清热除烦；半夏、枳实、大黄调气机通大便，除痞满消膏脂；甘草调和诸药。气郁重时选加香附、郁金、川

10、茸；腹胀重加茯苓；月经后错或闭经者，选加桃仁、川苜、乳香、没药；失眠多梦突出者加白薇、夜交藤。4 .脾虚不运证肥胖臃肿，神疲乏力，身体困重，胸闷脱胀，四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后明显，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，便澹或便秘。舌淡胖，边有齿印，苔薄白或白腻，脉濡细。证机概要:脾胃虚弱，运化无权，水湿内停。治法：健脾益气，渗利水湿。代表方参：苓白术散合防己黄黄汤加减。前方健脾益气渗湿，适用于脾虚不运之肥胖；后方益气健脾利水，适用于气虚水停之肥胖。两方相合，健脾益气作用加强,恢复脾的运化功能，以杜生湿之源，同时应用渗湿利水之品，祛除水湿以减肥。常用药：党参、黄茂、茯苓、白术、大枣

11、健益气；桔梗性上浮，兼益肺气；山药、扁豆、较仁、莲子肉渗湿健脾；陈皮、砂仁理气化滞，醒脾和胃；防己、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿。脾虚水停，肢体肿胀明显者，加大腹皮、桑白皮、木瓜，或加入五皮饮；腹胀便清者，加厚朴、陈皮、广木香以理气消胀;腹中畏寒者，加肉桂、干姜等以温中散寒。5 .脾肾阳虚证形体肥胖，颜面虚浮，神疲嗜卧，气短乏力，腹胀便清，自汗气喘，动则更甚,畏寒肢冷，下肢浮肿，尿昼少夜频。舌淡胖，薄白，脉沉细。证机概要：脾肾阳虚，气化不行，水饮内停。治法：温补脾肾，利水化饮。代表方：真武汤合苓桂术甘汤加减。前方温阳利水，适用于肾阳虚衰，水气内停之肥胖;后方健脾利湿，温阳化饮，适用于脾虚湿聚饮停

12、之肥胖。两方合用，共奏温补脾肾，利水化饮之功。常用药附子、桂枝补脾肾之阳，温阳化气；茯苓、白术健脾利水化饮：白芍敛阴；甘草和中；生姜温阳散寒。气虚明显，伴见气短，自汗者，加人参、黄黄;水湿内停明显，症见尿少浮肿，加五苓散，或泽泻、猪苓、大腹皮；若见畏寒肢冷者，加补骨脂、仙茅、仙灵脾、益智仁，并重用肉桂、附子以温肾祛寒。临床本型肥胖多兼见合并症，如胸痹、消渴、眩晕等，遣方用药时亦可参照相关疾病辨证施治。（二）、中医外治法治疗1 .针灸治疗治法：祛湿化痰，通经活络。以手足阳明经、足太阴经穴为主。主穴：中脱天枢曲池阴陵泉丰隆太冲配穴：腹部肥胖加归来、下脱、中极；便秘加支沟、天枢。操作：毫针泻法。嘱患

13、者适当控制饮食，加强锻炼。方义：曲池、天枢以疏导阳明经气，通调肠胃。中院、阴陵泉、丰隆健脾利湿,化痰消脂。太冲疏肝而调理气机。2 .穴位进行针刺埋线取穴：天枢、中脱、丰隆、水分、大横、带脉、阿是穴（脂肪肥厚处）。常规消毒局部皮肤，镶取一段约12厘米长、已消毒的羊肠线，放置在腰椎穿刺针针管的前端，后接针芯，左手拇食指绷紧或捏起进针部位皮肤，右手持针，刺入到所需的深度；当出现针感后，边推针芯，边退针管，将羊肠线埋植在穴位的皮下组织或肌层内，针孔处敷盖消毒纱布。10天一次，3次为一疗程。3 .刮痴方法（1）每天隔衣刮拭每天用刮箱板长边以面刮法隔衣从上向下刮拭上腹中部胃的体表投影区，用平刮法从内向外依

14、次刮拭左胁肋部及左背部脾脏、胰腺，右胁肋部及右背部肝胆体表投影区。中下腹部从上向下先刮拭腹部正中任脉、肾经，再刮拭腹部两伸胃经、脾经、肝经和胆经。肚脐周围可以以面刮法按升结肠、横结肠、降结肠方向刮拭，刮拭方向与大肠的运动形态一致，可促进大肠的蠕动，利于通便。（2定期涂刮痛油刮拭背部:膀胱经一一脾俞、胃俞、肝俞、胆俞、三焦俞。胸腹部:任脉一一中院、天枢、关元。上肢:肺经一双侧孔最至列缺。大肠经一一双侧曲池。下肢：胃经一一双侧丰隆。脾经一一双三阴交。4 .拔罐方法（1）根据每个人腹部肥胖的程度，取9个相同大小的罐，在腹部双侧梁门、天枢、水道，任脉上脱、神阙、关元每穴各拔一罐，留罐15分钟，每日1次

15、。（2）从带脉腹中线与任脉交汇点分别沿带脉向两侧胆经帚脉穴处走罐。（3）沿升结肠、横结肠、降结肠顺序在其体表投影区走罐。以上三种拔罐方法可交替应用，每日1次，10次1个疗程。5 .其他治疗耳针法：选胃、内分泌、三焦、脾。毫针刺，或用王不留行贴压，每次餐前30分钟压耳穴35分钟，有灼热感为宜。四、疗效评价单纯性肥胖病疗效评定标准（F%为不同性别脂肪的分级标准）临床痊愈：临床症状消失或基本消失，体重下降80%,F%男性接近26、女性接近30,体重指数接近2627；显效：临床症状大部分消失或基本消失，体重下降30%70%,F%下降25,体重指数下降24；有效：临床症状明显减轻，体重下降25%30%,F%下降35,体重指数下降224；无效：临床症状无明显改善，体重下降未达到25%,限下降未达到3,体重指数下降未达到2。随访1年以上,维持原有疗效为远期疗效。疗程计算:药物治疗以13个月为1个疗程,争取治疗3个月为宜,每间隔1个月可停药1周，其他治疗方法根据需要而定疗程,但总结和报告疗效时宜说明疗程时间。总结和报告疗效时应避免单纯统计有效率,宜同时统计出显效率,更说明问题。绝经前后诸证（围绝经期综合征/更年期综合征）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：参照2007年