临床CKD患者营养状况评估和监测不良监测及分期期营养治疗实施方案和要点总结.docx

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1、临床CKD患者营养状况评估和监测、不良监测及分期期营养治疗实施方案和要点总结营养不良是CKD常见并发症，CKD发生、进展以及心血管事件与死亡的危险因素。CKD患者营养不良的患病率为22.5%-58.5%,其中血液透析患者营养不良的患病率为30.0%-66.7%,腹膜透析患者营养不良的患病率I17%47.8虬CKD患者营养状况评估和监测营养评估是CKD患者营养治疗的基础。表ICKD患者营养评估方法评估项目评估方法人体测量体重指数(BMI)x肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。饮食调查美国国家肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)推荐使用3日饮食记录法进行饮食调查。生化指标血清白蛋白、前白蛋白、胆

2、固醇、甘油三酯、水电解质平衡等。主观综合性评估主观综合营养评估(SGA)作为临床营养评价工具已得到广泛认可，营养不良炎症评分法(M1S)是在SGA基础上，增加了BM1、总铁结合力和血清白蛋白等指标，能评估营养状况和炎症状态。研究发现，MIS与SGA有较好的一致性8,%人体成分分析生物电阻抗分析法(BIA),包括肌肉组织指数、脂肪组织指数、肌肉组织含量、脂肪组织含量、干体重、体液负荷指数和相位角等指标。炎症指标C反应蛋白(CRP)X高敏CRP(hsCRP)、白细胞介素-6Q1-6)、肿瘤坏死因子-(TNF-)等。CKD营养不良监测CKD患者重点监测蛋白质摄入量、能量摄入量以评估营养治疗依从性。1

3、、蛋白质摄入量：通过计算氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）可估测患者实际蛋白质摄入量；2、能量摄入：根据患者3日饮食记录，计算实际摄入能量。营养治疗初期每24周监测1次，稳定期每3个月监测1次8o不同CKD分期营养治疗实施方案CKD营养治疗关注的核心内容包括蛋白质，能量，液体及无机盐（如钠钾磷钙），维生素和微量元素及外源性营养素的补充。限制蛋白饮食联合酮酸类似物可显著推迟开始肾脏替代治疗的时间，延缓eGFR下降，降低血磷水平，改善钙、甲状旁腺素（PTH）等骨代谢指标，改善血脂水平以及患者的依从性高，从而减少终末期肾脏病（ESKD）和死亡风险以改善生存质量。对血液透析和腹膜透

4、析患者，摄入蛋白质1O12gkgd,其中50%以上为高生物价蛋白才能保证足够的蛋白质营养。高生物价蛋白具有与人类蛋白质相似的氨基酸组成，其被机体利用程度高。低蛋白饮食联合复方Q酮酸，可以改善血液透析患者营养状态，减轻高磷血症。表22023年CKD患者营养临床实践指南不同CKD患者蛋白质摄入能外源性营养素的补充钙/磷/钾钠35期非糖尿病非透析代谢稳定患者对于代谢稳定的CKD35期成人患者，采用限制蛋白质摄入联合或不联合酮酸类似物，以降低ESKD/死亡的风险(IA),并提高生活质量(20:低蛋白(0.550.6gkgd)或极低蛋白质饮食(0.280.43gkgd),并补充酮酸/氨基酸类似物，以满足

5、每日蛋白质的需求(0.550.60g/公斤体重/天)2535kca1/kg/d存在蛋白质-能量消耗(PEW)风险的患者，建议使用3个月口服营养补充剂。对于肾脏病相关的高同型半胱氨酸血症的患者，不建议常规补充叶酸；建议补充维生素D,纠正25(OH)D缺乏；不应未服用活性维生素D类似物的CKD34期成人患者，建议元素总钙总摄入量为8001000mgd,维持血钙、磷处于正常13gkgd)(IC)非持续性大量蛋白尿患者0.8gkgd(2D)大量蛋白尿患者0.7gkgd,同时加用酮酸治疗(2B)能量建议保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定(2D)液体及无机盐钠摄入量不超过100mmo1/d(钠2.3g

6、/d或食盐6gd)(2D)推荐患有持续性高钾血症的患者，限制饮食钾摄入量(ID)建议适量多吃水果和蔬菜，以减少净酸产量(20CKD1-2期糖尿病患者蛋白质0.8gkgd(2B)能量3035kca1/kg/d,肥胖患者热量150OkCa1/d(20,老年糖尿病肾脏病患者可考虑减少至30kca1kgd(2D)钠限制在2.3g/d(食盐6g/d),但不推荐严格限制钠的摄入(3g食盐)(IA)CKD35期非糖尿病患者蛋白质低蛋白饮食(0.6gkgid0或极低蛋白饮食(0.3gkgid0,联合补充酮酸制剂(IB)能量30-35kca1/kg/d(20,建议根据患者年龄、性别、去脂体重以及其他因素个体化调

7、整热量的摄入(2D)钠2.3g/d以降低血压和控制容量(IC),降低蛋白尿(2A)钾个体化调整饮食中钾的摄入，以保证血钾在正常范围(未分级)磷限制饮食中磷的摄入，以维持血磷在正常范围(IB)钙建议CKD34期患者(未服用活性维生素D)元素钙摄入量800IOOomg/d以维持钙平衡(20维生素D建议应用维生素D2或D3，纠正25(OH)D缺乏(2D)外源性营养素的补充合并PEW风险的成人患者，若经过营养咨询仍不能保证足够能量和蛋白质摄入需求时，建议给予至少3个月的口服营养补充剂(未分级)CKD35期糖尿病患者蛋白质能量磷/钙外源性营养素的补充蛋白质摄入量为0.6gkgid1,并可补充酮酸制剂0.

8、12gkg1”(IB)30-35kca1/kg/d(20,推荐根据患者年龄、性别、体力活动、身体成分、目标体重等制定个体化热量摄入量，以维持正常的营养状况(ID)参考CKD35期非糖尿病患者建议出现高分解代谢或PEW的患者，可考虑给予口服营养补充剂(2D)蛋白质1.01.2g/kg/d能量35kca1kgd(2D),根据患者年龄、性别、体力活动水平、身体成分、目标体重、合并疾病和炎症水平等，制定个体化热量平衡计划(2D)液体透析间期体重增加干体重的5.0%(20钠控制钠盐摄入(食盐5gd)(20钾控制高钾饮食(2C),维持在正常范围(2D)钙根据血钙水平及同时使用的活性维生索D、拟钙剂等调整元

9、索钙的维持性血透患者摄入(2D)磷建议磷摄入量800IOoOmg/d(2C)推荐不限制蛋白质摄入的前提下限制磷摄入，选择低磷/蛋白比值的食物，减少含磷食品添加剂(IB)控制蛋白质摄入(0.8gkgid9联合复方Q阴酸可改善血液透析患者的高磷血症(20对于长期饮食摄入不足的血液透析患者，可补充多种维生素，包括所维生素和微量元素有水溶性维生素和必需微量元素，以预防或治疗微量营养素缺乏症(2D)蛋白质无残余肾功能患者1O1.2g/kg/d,有残余肾功能患者0.81.0g/kg/d(2D)35kca1/kg/d(2D),60岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者(血清白蛋白40g1,SGA评分A级)可减少至3035维持性腹膜透析患者能量kca1kg1BWid-(2D)0计算能量摄入时，应减去腹膜透析时透析液中所含葡萄糖被人体吸收的热量(2D)液体和无机盐推荐容情况稳定的患者每日液体摄入量=500m1+前1天尿+前1天腹膜透析净脱水量(2D)要点总结临床中需要关注CKD患者营养问题，将营养治疗贯穿于整个CKD治疗过程。CKD饮食和营养治疗需在指南的指导下，个体化进行，并进行密切的营养状态监测。