临床慢性冠脉综合征选择β受体拮抗剂硝酸酯类药物钙通道阻滞剂其他药物等抗心肌缺血药物注意事项.docx

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1、临床慢性冠脉综合征选择B受体拮抗剂、硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂、其他药物等抗心肌缺血药物注意事项减少心绞痛症状和运动引起的缺血，并预防心血管事件是冠心病管理的主要目的。对于慢性冠脉综合征，目前改善缺血、减轻症状的药物主要包括一线治疗药物：B受体拮抗剂、钙通道阻滞剂（CCB）、短效硝酸酯类药物；二线治疗药物：长效硝酸酯类药物、尼可地尔、曲美他嗪等其他抗心肌缺血药物。B受体拮抗剂受体拮抗剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有疗效。B受体拮抗剂可有效减少CCS患者心绞痛发作与不良心血管事件。如无禁忌证，B受体拮抗剂应作为CCS患者的初始

2、治疗药物，特别适用于伴有高血压、既往有心肌梗死病史或左心室功能不全的患者。伴有因缺血性心肌病和左室收缩功能不全引起心力衰竭的CCS患者建议服用受体拮抗剂，以缓解心绞痛和降低心力衰竭的发病率和死亡率。优先推荐选用具有B1选择性和无内在拟交感活性的药物，如美托洛尔和比索洛尔。从低剂量开始，逐渐加量，给药剂量应个体化，使静息目标心率控制在55-60次（未合并心房颤动、心房扑动等心律失常疾病），当患者达到目标静息心率时维持当前剂量，长期使用。选择的剂型及给药次数应能24h抗心肌缺血。治疗过程中应根据患者症状、心率及血压随时调整药物剂量，撤药或停药过程应渐进缓慢。当起始使用受体拮抗剂效果不佳时，建议联用

3、CCB或长效硝酸酯类药物。伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用受体拮抗剂。外周血管疾病及严重抑郁均为应用受体拮抗剂的相对禁忌证。慢性肺源性心脏病患者谨慎使用高度选择性BI受体阻滞剂。血管痉挛性心绞痛应避免使用受体拮抗剂，建议使用非二氢口比咤类CCB和硝酸酯类药物。硝酸酯类药物硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，使心率加快。因此，常联合负性心率药物如受体拮抗剂或非二氢毗咤类CCB治疗。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。推荐使用短效硝酸酯类药物快速缓解心绞痛症状。舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减

4、少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。CCS患者当B受体拮抗剂（或）非二氢毗咤类CCB作为初始治疗，有禁忌证、耐受性差或不足以控制心绞痛症状时，应考虑将长效硝酸酯类药物作为二线治疗。长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜慢性长期治疗。每日用药时必须采用偏心给药的方法，注意提供每8T2h的无硝酸酯或低硝酸酯浓度间期，以减少耐药性发生。如稳定型心绞痛患者日间服药，夜间停药；皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。对于无心绞痛患者应避免常规应用硝酸酯类药物。对于明显低血压患者或心动过速患者，应禁用硝酸酯类药物；钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）可通过改

5、善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。也可作为持续性心肌缺血治疗的次选药物。B受体拮抗剂和长效CCB联用较单药更有效。止匕外，两药联用时，受体拮抗剂还可减轻二氢毗陡类CCB引起的反射性心动过速。当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。持续或反复缺血发作，并且存在受体拮抗剂禁忌证的非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者，二氢毗咤类CCB应作为初始治疗，但除外临床有严重左心室功能障碍、心源性休克、PR间期024s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者。对B受体拮抗剂禁忌的患

6、者可使用非二氢毗咤类CCB地尔硫草或维拉帕米作为替代治疗。地尔硫草和维拉帕米能够减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者。然而，这2种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征的患者。非二氢吐咤类CCB和受体拮抗剂的联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，需特别警惕。老年人、己有心动过缓或左室功能不良患者应避免联用。合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为初始治疗药物。如果不能耐受B受体拮抗剂，推荐使用氨氯地平以缓解心衰患者的心绞痛症状。不推荐使用短效二氢毗咤类CCBoCCB在急性心肌梗死治疗中不作为一线用药。其他药物根据患者的冠心病类型、并发症和耐受性

7、选择相应的抗心肌缺血药物。冠心病患者长期心肌缺血药物选择路径见图8。推荐使用短效硝酸酯类药物快速缓解心绞痛症状。一线治疗是用受体拮抗剂和(或)CCB类控制心率和症状。受体拮抗剂和二氢毗陡类CCB联合使用可作为初始一线治疗方案。若受体拮抗剂改善症状不明显或患者不能耐受，建议应用CCB。当起始使用B受体拮抗剂效果不佳时，建议联用CCB或长效硝酸酯类药物。当B受体拮抗剂和（或）非二氢此咤类CCB作为初始治疗，有禁忌证、耐受性差或不足以控制心绞痛症状时，应考虑将长效硝酸酯类药物作为二线治疗。可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用受体拮抗剂。对于用B受体拮抗剂、CCB和长效硝酸酯不能充分控制症状或对其不能耐受或有禁忌的患者，应当考虑尼可地尔、雷诺嗪、伊伐布雷定或曲美他嗪作为二线治疗，以减少心绞痛发作频率和提高运动耐力。对基线心率和血压较低的患者，可以考虑将雷诺嗪或曲美他嗪作为降低心绞痛频率和提高运动耐力的一线药物。对特定患者，可根据心率、血压和耐受情况，考虑B受体拮抗剂或CCB与二线药物联合作为一线治疗方案。合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为初始治疗药物。对非急性期的ACS患者，其抗心肌缺血药物治疗可参考CCS患者。注：二线药物包括长效硝酸酯类、尼可地尔、雷诺嗪、伊伐布雷定或曲美他嗪图.冠心病患者长期心肌缺血药物选择路径