一例ACS伴房颤患者联合应用华法林和氯吡格雷致消化道出血护理.docx

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1、一例ACS伴房颤患者联合应用华法林和氯毗格雷致消化道出血护理【摘要】华法林是预防房颤患者血栓栓塞事件的经典抗凝药物，其在房颤患者卒中一级与二级预防中的作用已得到多项临床研究肯定。口服抗血小板药物有氯此格雷等，联合应用可增加出血的风险，口服华法林所致出血常见的有牙龈出血、皮下瘀斑或血肿、血尿或黑便等。本文对于一例急性冠脉综合（ACS）征伴房颤患者应用华法林和氯哦格雷致消化道出血的护理进行总结和分析，概括，通过精心治疗和护理，病人情况较前好转。【关键词】房颤；华法林；消化道出血；护理血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而卒中为最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率是非

2、房颤患者的2-7倍。ACS的房颤患者且有高卒中风险，则双联抗血小板治疗和抗凝治疗均有必要。WOEST研究表明，对于需要抗凝联合抗血小板治疗，在疗效和安全性方面不劣于三联抗栓治疗。我科为一例应用华法林和氯咄格雷导致消化道出血，进行治疗与护理，取得良好疗效，共住院11天，现将护理体会介绍如下。1 .病史摘要患者，男，82岁，于2018-08-10收入院，刻下：胸痛间作，胸闷、心悸，喘息，活动后加重，双下肢水肿，纳食一般，夜寐差，小便频，夜尿多，大便干结。有“高血压病”病史10年余，服“引达帕胺+尼群地平”降压治疗。有“慢性阻塞性支气管炎”数年，服“茶新那敏片改善症状。入院时查体:T:36.5, P

3、:115次/分，R:20次/分，BP:124/72mmHg,神清,精神萎靡，贫血貌，营养一般，形体肥胖，口唇发给。入院当日，患者解大便一次，色鲜红，量中等，诉头晕不适，BP：90/45mmHg,P:115 次/分,SP02:99%,急查示血常规:白细胞计数 10. 47*109/L,红细胞计数3.29*1012/L,血红蛋白89g/L,血小板439*109/L,凝血七项：国际标准化率 1.27, BNP665pg/ml住院期间，患者共解血便2次，黑便2次，予补充血容量，生长抑素泵入后，血常规示：白细胞计数13. 54*109/L,红细胞计数2. 87*1012/L,血红蛋白82g/L,血小板3

4、98*109/L, BNP： 1451pg/ml,至出院未再解黑便，双下肢水肿消退。入院第三天，心率135次/分，予去乙酰毛花甘静推后降至正常。入院第4天诉头晕，血压：183/93mmHg,予卡托普利12. 5mg舌下含服，后复测血压180/90mmHg,予吠塞米注射液201ng静推，硝酸甘油10mg静脉泵入后测血压171/79mmHgo白蛋白27.3g/L,予人血白蛋白静滴。治疗上：心电监护及指脉氧监测，禁食，吸氧，停华法林抗凝治疗，美托洛尔缓释片减慢心率，缀沙坦降压，生长抑素持续静脉泵入，输悬浮少白细胞红细胞6u,冷沉淀凝血因子2. 75u,洗涤红细胞2u。2 ,住院护理2. 1病情观察1

5、 .11抗凝治疗与消化道出血 患者应用抗凝药物和抗血小板药物双联治疗后导致消化道出血，立即停药，持续心电监护，每小时测量一次血压，关注其有无意识改变及血流动力学障碍，未发生意识障碍。重视患者主诉,经常询问有无头晕、胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难等症状，一旦发生病情变化，立即报告医生。予患者补充血容量等治疗，该患者病情得到控制。当因出血停止抗凝时，换用其他药物是一个选择。该患者无明确病因和诱因，严重出血的患者，应中断口服抗凝药直至出血的原因被纠正，胃肠道出血风险高者，可选择华法林抗凝，在华法林治疗前行基因检测。2 . 12出血观察 严密观察患者有无皮下出血及牙龈出血等，并随时观察有无再次黑便、血尿等

6、体征。因患者绝对卧床休息，给予患者床上活动指导，避免压疮的发生，保持床单元平整、清洁，病人衣物柔软宽松，清洁皮肤，修剪指甲，防止抓伤。2. 13预防和控制感染病人自我免疫力低下，要注意无菌操作，避免交叉感染,保持室内空气流通，使用头抱哌酮舒巴坦控制炎症。嘱病人保持大便通畅。2. 2输血护理准备备齐止血药、升压药、氧气等急救器械和药物。休克护理患者鼻导管吸氧2升/分吸入，提高血氧饱和度，患者合并慢性阻塞性肺疾病，宜给予持续低流量吸氧，绝对卧床休息，注意保暖，禁用热水袋热敷。静脉给药顺序，患者同时输注常规输液、悬浮少白细胞红细胞、冷沉淀，予患者暂停常规输液，先输冷沉淀，再输悬浮少白红细胞，以保证成

7、分血有效的发挥作用，输血过程中，注意观察有无输血反应等。2.3 用药护理 保持两组静脉通路：保证生长抑素、血液制品等的应用。遵医嘱予使用生长抑素，有资料报道，生长抑素能够有效地预防消化道溃疡再次出血的发生率。有学者采用生长抑素类似物对非静脉曲张性上消化道出血患者进行治疗,发现用药后的急诊手术率及病死率显著降低。遵医嘱予使用血液制品，密切关注消化道出血情况及血常规的指标。防电解质紊乱，如低血钾等。该患者使用利尿剂期间，准确记录出入量，及时遵医嘱采集血标本，查看电解质情况，防止低血钾，患者住院期间血钾维持在3.23-4.89mmol/L,指导患者适量进食香菇、紫菜、橙子等含钾丰富食品，以补充钾离子

8、。患者使用去乙酰毛花首控制心室率，与医生沟通后，合理设置监护报警范围。患者生命体征平稳，未出现不适主诉。2.4 饮食护理 患者心衰伴房颤，饮食上应低盐低脂饮食，清淡易消化，因出现消化道出血暂禁食，全肠外营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡，在出血控制后，应逐渐过渡到普食。快速恢复正常凝血机制的唯一办法是输入有功能的凝血因子，输入冷沉淀、洗涤红细胞等改善凝血功能，予患者输悬浮少白细胞红细胞血改善贫血，输人血白蛋白改善低蛋白，严密监测INR、血红蛋白、白蛋白。患者贫血貌，应鼓励食用含铁的蛋白质，如瘦肉、鱼等。患者入院后36小时INR降至正常，出院当日未再解血便或黑便，提示贫血改善。2.5 心理护理

9、对消化道出血患者采取心理护理干预，能显著改善患者的心理状态。在患者住院期间，热情耐心，与患者进行解释，让患者消除疑虑，改善其焦虑的心理状态。3 .出院指导出院前对患者及家属积极进行健康教育，遵医嘱服药，避免呼吸道感染，适当活动，避免劳累，平时体位改变宜缓慢，合理安排作息时间，保持情绪稳定和乐观，避免情绪激动，正确对待疾病转归。注意监测血压，生活上应禁烟酒、浓茶、辛辣刺激食物等，多吃蔬菜水果。患者应观察大便颜色，如有异常应及时化验大便有无出血。【结论】ACS患者伴房颤治疗，可同时具有华法林适应证的患者发生ACS术后，常常需要三联抗栓治疗，即华法林联合氯毗格雷及阿司匹林现有证据提示,与仅应用双联抗

10、血小板药物治疗者相比,短期(如4周)加用华法林并不会显著增加出血事件风险，具有可接受的获益风险比，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证一项小规模研究提示,华法林联合氯毗格雷优于三联治疗，但还需更大规模研究证实当华法林与氯毗格雷和(或)阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测，并将INR调控在2.0-2.5之间。在冠心病稳定期，若无新的冠状动脉事件发生,可长期单用口服抗凝药。华法林的效果受到绿色食物及药物等的影响，做好宣教,并在使用华法林之前进行基因检测，联合氯毗格雷治疗时，密切观察有无出血等情况的发生。1孙艺红，杨艺芳等.心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志，2012,51 (11)：9162尹颖，杨静玉，徐丽华.吗替麦考酚酯治疗老年难治性肾病 综合征的疗效及安全性J.中国老年学杂志,2015, 35(20) : 5891-58923常红,王银章.生长抑素联合泮托拉哇治疗非食管胃底静脉曲张性上消化道出血疗效观察J.中国现代医药杂志，2014, 16(1) :45-474王姝.一例高龄心房颤动患者口服华法林过量致中度贫血的护理J, 2017(20)5丁雪丽.心理护理干预在消化道出血患者中的应用价值J.临床医学研究与实践，2096-1413(2017)15-0188-02