2023妊娠遇到腹主动脉瘤破裂肠系膜血管栓塞抢救处置.docx
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1、2023妊娠遇到腹主动脉瘤破裂.肠系膜血管栓塞抢救处置在妊娠急腹症的病因中,腹主动脉瘤破裂(RAAA)在妊娠期间的发生率明显高于非妊娠期间,是妊娠期最为灾难性的合并症,即使积极救治仍有较高的病死率。妊娠合并肠系膜血管栓塞(MVO)虽然是一种罕见的外科急腹症,但由于早期症状不典型和无特异性检查,误诊率和病死率也都较高。本期重点为大家总结妊娠期合并RAAA、MVo的诊疗要点。妊娠期合并RAAA腹主动脉瘤(AAA)的自然病程不可逆转,表现为瘤体逐渐增大直至破裂;一旦破裂,病死率可高达90%o妊娠是发生主动脉病变的独立危险因素之一,高雌孕激素水平和高动力循环状态增加了患病的易感性。对妊娠合并AAA的孕
2、产妇,应予以孕前直至产后的多学科综合管理,尽量避免恶性事件的发生。(-)妊娠期RAAA抢救治疗要点1、早期识别,明确诊断患者AAA发生破裂之前,大多症状隐匿,不易察觉,破裂后的临床表现复杂,多半数患者并不出现其特征性三联征(突发性腹部或腰背部剧烈疼痛、血压下降甚至休克、腹部搏动性肿块)。当孕妇出现突发性顽固疼痛,放射至腹股沟区,伴有恶心、呕吐等症状,要考虑到主动脉夹层或RAAA可能,以期能及早识别。在非妊娠期,超声检测AAA的敏感度和特异度高达100%。妊娠期实施有一定难度,建议在病情允许情况下完成CTA检查,获取关于AAA更精确的信息。病情恶化的患者,可直接行动脉造影明确诊断。2、术前评估妊
3、娠期RAAA孕妇术前抢救需要多学科团队密切合作。美国血管外科学会(SVS)2018年指南推荐了30-30-30分钟的时间框架,要求院前诊断、转院时间和急诊准备时间均控制在30分钟之内。治疗方案的选择取决于孕周、孕妇基础疾病和胎儿情况等多方面因素。若发病在妊娠28周前,考虑在保胎的基础上实施手术修复,继续妊娠;若发病在妊娠2832周,根据胎儿情况决定是否娩出,对于已出现血流动力学不稳定及脏器缺血表现的孕妇,应立即行剖宫产和腹主动脉修补术。若发病在妊娠32周以后,剖宫产联合腹主动脉修补术似乎为母胎提供了最佳生存机会。对于AAA合并有严重先天性心脏病,如Marfan综合征(主动脉直径超过4cm以上者
4、),妊娠风险达IV级以上,孕妇死亡率及母儿并发症重度增加;一旦发生RAAA,不建议继续或再次妊娠。2、麻醉选择麻醉诱导也是导致RAAA孕妇死亡的重要因素。对于血流动力学不稳定的患者,首选局麻下主动脉腔内球囊阻断术(AEBO),术中应尽可能缩短肾动脉的阻断时间,合理使用利尿剂及血管活性药物,维持相对稳定的肾脏灌注压。对于术前缺乏影像学资料且血流动力学不稳定者,在液体复苏同时,予以局麻下AEB0、腹主动脉及双骼动脉造影,评估RAAA发生部位及血管解剖条件,是快速安全的急救措施,可待血流动力学稳定后再实施全麻。4.手术方式与术后监测目前AAA的主要治疗手段是开放手术和腔内修复术(EVAR)o开放手术
5、创伤大,风险高,并发症多,存在很大局限性;EVAR手术时间短,创伤小,操作简便,术后恢复时间短等。腹膜后间隙综合征(ACS)是导致RAAA修复术后患者死亡的一个主要因素。膀胱测压是目前公认的测量腹腔内压的金标准,膀胱压力超过25mmHg可诊断ACS,需立即采取减压措施。目前尚无确切有效的治疗方法,但快速止血、缩妊娠期合并MVO妊娠合并MVO比较罕见,因早期症状不典型和无特异性检查,误诊率和病死率较高。肠管对完全缺血的耐受时间为12小时,要求早诊断、早干预。1、临床表现与风险因素(1)肠系膜动脉栓塞(EAM1)起病急骤,典型临床三联征包括突然出现剧烈腹痛与体格检查不符合;恶心、呕吐或腹泻等胃肠道
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