PICC置管术知情同意书.docx

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经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）知情同意书姓名 性别 年龄 住院苣 科室 床号诊断一、适应症1.静脉治疗超过7天以上者2,使用对外周静脉刺激和损伤较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等3 .外周静脉条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者4 .长期需要间歇治疗者5 .早产儿或危重患者抢救时二、优点1 .保护外周静脉，预防静脉炎和药物外渗；避免静脉血管发生不可修复的损伤和失去给药途径2 .减少反复静脉穿刺的痛苦，全程“一针治疗”，提高患者生活质量3 .为外周静脉血管条件差者保留给药途径4 .治疗间歇期可带管回家，不影响日常生活和活动5 .置管并发症少，维护方便，无影响生命安全的并发症三、可能出现的并发症1 .个体差异不同，血管畸形或变异，未能到达上腔静脉，导致异位或置管失败2 .穿刺点出血、渗液、血肿3 .导管堵塞、漂移、脱出或裂开4 .感染、静脉炎、血栓5 .其他如以上或不可预见的因素导致置管失败，材料费用患者自理，如同意置管请签名患者或家属签字：谈话护士/医生签字:与患者的关系： 置管护士签字：