姑息功能评分表安宁疗护服务告知书药品使用知情同意书.docx
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1、功能状态评分表(KPS)床号:姓名:性别:年龄:住院号:诊断:序号体力状况评分1正常,无症状或体征100分2能进行正常活动,有轻微症状或体征90分3勉强进行正常活动,有一些症状或体征80分4生活能自理,但不能维持正常生活和工作70分5生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助60分6常常需要别人照顾和帮助50分7生活不能自理,需要特别照顾和帮助40分8生活严重不能自理30分9病重,需要住院和支持治疗20分10重危,濒临死亡10分11死亡0分注:KPS评分是KarnOfSky(卡氏,百分法)功能状态评分标准,得分越高,健康状况越好,反之越差。安宁疗护服务流程姑息功能评分表(PPS)床号:姓名:性别:年
2、龄:住院号:诊断:序号躯体活动活动和疾病症状自我护理摄入意识水平评分1正常活动正常无疾病症状正常正常正常100分2正常活动正常有疾病症状正常正常正常90分3正常活动受限有疾病症状正常正常或减少正常80分4活动减少无法正常工作有疾病症状正常正常或减少正常70分5活动减少无法做家务重大疾病偶尔护理需要正常或减少正常或混乱60分6以坐或躺为主无法做任何工作广泛病变持续护理需要正常或减少正常或混乱50分7半卧床无法做任何工作广泛病变主要护理正常或减少正常或嗜睡或混乱40分8卧床无法做任何工作广泛病变全程护理减少正常或嗜睡或混乱30分9卧床无法做任何工作广泛病变全程护理最小的啜饮正常或嗜睡或混乱20分1
3、0卧床无法做任何工作广泛病变全程护理仅仅口腔护理嗜睡或昏迷10分H死亡一一一一0分注:此量表是对KPS的优化改进,综合考虑躯体活动,活动和疾病症状,自我护理,摄入和意识水平等因素,分为小于80分、预测生存期小于12个月;小于60分、预测生存期小于6个月;小于40分、预测生存期小于3个月等。安宁疗护服务告知书患者及其近亲属(监护人):患者因病接受我院提供的安宁疗护服务,我们详细了解患者的健康状况,并将竭城为您提供安全、有效、舒适、经济的照护服务。在服务期间,真诚地希望得到您及其近亲属对我们工作的理解支持和配合。安宁疗护服务主要是通过对患者及近亲属提供整体关怀,最终达到提高患者疾病终末期生命质量,
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