2023日本循环学会学术组织指南:重点更新冠脉痉挛性心绞痛和冠脉微血管功能障碍第二部分.docx
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1、2023日本循环学会学术组织指南:重点更新冠脉痉挛性心绞痛和冠脉微血管功能障碍(第二部分)目录f刖音一、与冠脉痉挛相关的新疾病概念1 .MINOCA2.INOCA3 .肿瘤心脏病学二、对发病机制的新见解1 .遗传因素发病机制2 .A1DH2多态性与酒精代谢3 .冠脉微血管痉挛4 .药物洗脱支架植入后冠脉痉挛5 .儿童疾病、川崎病冠脉后遗症和血管痉挛性心绞痛三、诊断新见解1 .诊断标准2 .药理学冠脉痉挛诱发试验3 .IVUSzOCT4 .冠脉血管镜检查5 .CT、MRI、核医学检查6 .血管内皮功能测试和血管反应性7 .侵入性冠脉生理测试四、治疗新见解1 .日常生活管理2 .药物治疗3 .非药
2、物治疗五、向公民和患者提供信息参考文献4 .肿瘤心脏病学4.1 癌症治疗引起的血管毒性和血管痉挛性心绞痛(VSA)由于治疗的进步,除了传统的细胞毒性抗癌药物之外,还包括新的分子靶向药物和免疫检查点抑制剂,癌症患者的生存率和寿命已显著提高。然而,大多数抗癌药物都有毒性,可能引发心血管疾病;已有多种心血管并发症的报道,如高血压、心律失常、心衰、瓣膜性心脏病、缺血性心脏病和静脉血栓形成。癌症治疗引起的血管毒性可导致IHD的各种病理状况:作为功能异常的VSA;作为结构异常的动脉粥样硬化;以及冠脉栓塞引起的AMIo抗癌药物引起的心脏毒性可分为两种类型:结构损伤和功能损伤。血管毒性也可分为2种类型:1型(
3、例如尼罗替尼、帕纳替尼),会导致长期结构损伤;2型(例如5-氟尿喀咤)是暂时性的,通常会导致功能障碍。185,186可引起VSA的最常见药物是5-氟尿口密咤(一种被归类为抗代谢药的抗癌药物)及其口服前体药卡培他滨。这些药物会诱发心肌缺血,根据最近的主要前瞻性研究,其发生率为4.0-8.5%o187-1895-氟尿喀碇和卡培他滨通过诱导血管平滑肌过度反应而引起VSA,190并对血管内皮细胞产生直接毒性。191,192其他抗癌药物,如分子靶向药物和免疫检查点抑制剂,也有报道可诱导VSAo193z1944.2 抗癌药物引起的VSA的评估和处理癌症患者VSA治疗的目的是预防MACE并继续癌症治疗。然而
4、,指南并没有提供这些方法的推荐,因为目前缺乏关于癌症患者胸痛评估和治疗的证据。既往研究报道,5-氟尿喀陡引起的VSA可以通过停用5-氟尿嚓碇或避免高剂量来有效控制。也有报道,当治疗因VSA而停止时,用CCBS或硝酸盐预处理后,再次给予5-氟尿嚏咤是有效的。195-197抗癌药物引起的VSA常发生在给药过程中。因此,当这些药物用于有抗癌药物引起的心血管毒性病史的患者时,通过给药前后的12导联ECG以及给药期间和给药后的ECG监测可能有效地检出心肌缺血和心律失常。癌症治疗引起的VSA的筛查、风险评估和治疗需要进一步的证据。二.对发病机制的新见解1 .遗传因素发病机制由于CAD经常在家庭中出现,而且
5、有些病例甚至在没有生活方式相关问题的患者中也会发生,因此有人认为遗传因素参与其中。近年来,许多参与冠脉痉挛发病机制的基因被克隆出来,2013年VSA患者诊治指南2描述了冠脉痉挛与基因多态性的关系。最近,已经证明冠脉痉挛患者中r-786TCeNOS基因突变、女性和DM均与ACh引起的心肌缺血相关。107阐明疾病的遗传因素可能有助于通过根据个人遗传信息个体化选择药物进行一级预防。2 .A1DH2基因多态性与酒精代谢在酒后醒酒期间冠脉痉挛发作更为常见,具体情况因人而异。饮酒是冠脉痉挛的危险因素,酒精的毒性作用机制之一是增加尿液中镁的排泄,导致组织缺镁。198z199乙醛是在乙醇代谢过程中形成的,与口
6、腔癌、咽癌、食道癌、结肠癌、肝癌以及乳腺癌相关,200在心血管系统中,它尤其与冠脉痉挛相关。67、201A1DH2蛋白有助于各种组织和细胞中乙醛(乙醇的代谢产物)的氧化和解毒,但主要存于在人类肝脏中。202-205此外,A1DH2基因多态性导致酒精代谢过程中乙醛水平的时间进程存在个体差异。在一项针对日本心血管疾病患者的全基因组关联研究中,显示有缺陷的A1DH2基因型(A1DH2*2)的基因座(rs671)被确定为强预测因子。206一项东亚荟萃分析也报道了A1DH2*2与CAD和MI之间的关联。207A1DH2*2在东亚人中很常见(30-50%),在其他人群中则很少见,并且与酒精性潮红综合征相关
7、,其特征是饮酒后面部潮红、恶心、心悸、嗜睡和头痛。205另一方面,由于CSA与酒精性潮红综合征和乙醇斑贴试验阳性反应相关,208有人进行了一项病例对照研究,结果揭示了A1DH2*2和CSA之间的显著关系。与其他遗传因素一起,A1DH2*2也是冠脉痉挛的重要因素。67如果怀疑CSA,即使没有基因检测,在病史询问期间是否存在酒精性潮红或乙醇斑贴试验的结果可能会有所帮助。此外,当A1DH2*2与吸烟相结合时,冠脉痉挛的风险会协同放大。209此外,A1DH2*2在日本的MI病例中很常见,冠脉痉挛的参与也是一个因素。68A1DH2还影响硝酸甘油的生物活性。210连续使用硝酸甘油会导致其耐受性,甚至会因A
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