2023心衰患者利尿剂的合理使用及电解质管理.docx

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1、2023心衰患者利尿剂的合理使用及电解质管理心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位，而心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下，是心血管疾病防控中的重点和难点。利尿剂是心衰治疗的基石，75%的心衰患者出院后口服利尿剂，利尿剂最常见的不良反应是电解质紊乱，特别是低钾、低镁会显著增加致命性心律失常发生率和猝死的风险。而补钾.补镁可有效降低心力衰竭或使用利尿剂患者的复杂性心律失常发生率和全因死亡风险。因此心衰患者应合理使用利尿剂并关注钾镁的补充。临床常用的门冬氨酸钾镁片等药物补充钾镁离子。利尿剂是治疗心衰的重要基石心衰的病理生理机制主要是血流动力学障碍和神经内分泌系统的异

2、常激活。这些因素可导致肾血流灌注和尿钠排出减少、估算肾小球滤过率(eGFR)下降。利尿剂可促进尿钠排泄，消除水钠潴留，有效缓解心衰患者呼吸困难及水肿症状，改善心功能和运动耐量。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2023)明确指出，利尿剂是治疗心衰的重要基石，无论病因为何，有容量超负荷证据的急性心衰患者均应在初始治疗中采用静脉利尿剂。心力衰竭合理用药指南（第2版）亦强调，对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是仅有能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。在具体适应证上，有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。在诸多的利尿剂中，拌利尿剂是心衰患者中最常用的利尿剂。数据显示，约

3、90%的急性心衰患者会选择静脉使用伴利尿剂，约85%的慢性心衰患者有长期口服吠塞米的情况。分类适用人群杵利尿剂映塞米死拉塞米布其他尼法用于大部分心衰患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者一旦症状康解、病情控制，唯噱类利尿剂氢氯唾嗥曝腺类利尿剂仅适用于有轻度液体防即、伴有高血压目肾功能正常的心衰忠者.即以最小行效剂长期维：，预防再次液体潴留，并根据液体流留的情况随时调熟剂量.阿利新/蝶呢阿米洛利氨学蝉嚏和阿米洛利利尿作用弱，一般与其他利尿剂联合使用祥利尿剂在崎味最为常用，其次为爆嗪类利尿剂，使用时应注意可能引发电解质素血管加压索V2受体拮抗剂精氨检血管加压索普坦类药物托伐普坦对顽固性

4、水肿或低钠血症疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳.有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者乱,利尿剂的分类、适用人群及注意事项利尿剂在心衰治疗中需要关注的问题关注点1利尿剂抵抗关于利尿剂抵抗，目前尚无标准定义，临床上通常指在使用足量的利尿剂后，水钠潴留等症状的改善未达到理想状态。利尿剂抵抗在临床并不少见。在慢性心衰患者中，20%50%的心衰患者存在利尿剂抵抗，且与慢性心衰的死亡率独立相关。即使是新型利尿剂托伐普坦，也可能存在利尿剂抵抗。当出现利尿剂抵抗时，可采取以下对策：+.利尿剂抵抗的处理策略+,注意患者的依从性、液体及钠的福队，钠摄入过多导致利尿剂疗效差；+改变阴际剂的用及用法：增加利尿

5、剂用和次数，空81服用.将歌星米改为布美他尼或托拉塞米1加用酸固璃受体拮抗剂或增加其用；纠正低I1酸中毒、低钠.低锌、低血容;*联合使用不同种类的利尿剂（如裨利尿剂和由嚎类利尿剂）,有协同作用,但增加低血容、低血压、低血阻胃功能损宫风酸，仪适合短期应用，需更严密地监测；改为峥脉用药，可考虑薜脉注射联合持续斛脉滴注,涮免因利尿剂浓度下降引起的水钠重吸收；加用托伐曾坦；应用增加胃血流的药物，提高肾灌注，如峥脉使用小剂多巴胺或亶组人利纳肽；考虑超渔治疗.关注点2利尿剂电解质管理心力衰竭合理用药指南（第2版）指出,伴利尿剂及睡嗪类利尿剂常见的不良反应为电解质丢失，联用时电解质紊乱的发生风险更高。由利尿

6、剂导致的低钾血症、低镁血症，已成为心衰患者发生严重心律失常的常见原因。接下来，对临床常见的三种电解质紊乱作重点分享。低钠血症血钠正常值参考范围为135145mmo11低钠血症（血钠135mmo1/1）是急、慢性心衰最常见的电解质紊乱之一，在心衰患者中的发生率在7.2%27%之间。低钠血症的病因和发病机制：低钠血症的病因和发病机制涉及抗利尿激素（血管加压素）调节异常、神经体液机制、医源性因素等。低钠血症的临床表现与危害：血钠125mmo11很少伴随症状;血钠120mmo11可出现食欲不振、呕吐、头痛、易怒、精神障碍、注意力缺陷、意识模糊、嗜睡、定向障碍、步态不稳、跌倒、肌肉痉挛等症状并增加骨质疏

7、松和骨折风险；血钠11OmmO1/1可出现显著疲劳、嗜睡、抑郁、球麻痹或假性球麻痹、癫痫、脑干疝、昏迷甚至呼吸停止。在临床上，低钠血症与心衰患者的不良预后独立相关，包括心衰住院时间长、心血管事件高、病死率高以及心衰再入院率高等。随着低钠血症程度增加，不良事件也增加。低钠血症的防治策略：在预防方面，主要有三点：1）对曾经出现低钠血症的患者应当定期监测电解质，不要过度限盐或采用无盐饮食；2）治疗和改善原发疾病；3）应用曝嗪类利尿剂，应严密监测血钠浓度，及时减量或停用；避免使用对肾脏、尤其是肾小管有毒性的药物。在治疗方面，低钠血症的治疗原则为去除诱因；针对病因，不建议将增高血钠作为唯一治疗；若同时存

8、在低钾血症和低镁血症应及时纠正。注:为仰T少尿.无尿.好功他不钥心任览并可采Hiif锹TfiW替代治疗,AVP为血恸诉素心力衰台并JB性状性低帆的治疗心力衰竭合并急性症状性低钠血症的治疗低钾血症心衰患者的理想血钾水平为4.05.0mmo1/1,心衰患者低钾血症的发生率在不同人群中存在差异，心衰患者血钾4.0mmo11占比约为30%-56%o低钾血症的病因和发病机制：心衰合并低钾血症的病因和发病机制主要有三方面:1、摄取不足：中国居民钾摄入不足，且有逐年下降趋势；2、吸收不足：心衰患者常存在消化道淤血，钾的吸收率降低；3、丢失过多：心衰患者血醛固酮水平增高、拌利尿剂的使用、碱中毒、呕吐等均会增加

9、肾脏排钾，以及细胞内钾的丢失；镁缺乏也会导致肾脏钾的丢失。低钾血症的临床表现：轻度低钾血症常表现为精神萎靡、神情淡漠、倦怠，重者有反应迟钝、定向力减弱、嗜睡甚至昏迷。对骨骼肌的影响表现为四肢软弱无力，严重时可出现软瘫。此外，低钾血症还会对心脏产生影响，主要是心律失常，患者可表现为窦性心动过速.房性期前收缩及室性期前收缩、室上性或室性心动过速及室颤。低钾血症的危害及防治策略:有研究显示，血钾降低1个标准差(0.48mmo1/1),则复杂或频发的室性心律失常风险增加27%;经年龄调整后，较低的血清钾水平与较高的心律失常患病率相关3=0.008)。短时期内如果发生中、重度缺钾，还会造成严重恶性室性心

10、律失常的发生，甚至引起心脏停搏和心源性猝死。另有研究证实，血清钾4mmo11与死亡率增加相关，并有增加住院率的趋势。HR=0.75(0.67-0.83,pu716%0mgMW麟8mgd,，用f1*保MtmrM16%JM:槿蠲Bgngd,f1tf!HW4.0mmo11治疔低鲫萌珞血附画砂3.5mmo1UUJt中补钾如氯化蝉，可联用门冬氨酸钾钱轻度低伸血症茴选口服扑怦，如化I构标敌葬,可联用门警氨蒯锹持续随访血葬和身功能访务率：为功能正常：建议3Y个月/次首选口赧补钾，如门签氨胃功能不全或使用摔利尿剂:m议2月欣酸锦钱.W化的使用ACEI/ARB/ARNI/MRA:议首次用药后12理赁.其后1月次

11、低钾血症K3.5mmo11低钾血症的防治策略低镁血症正常血镁浓度为0.751.25mmo1/1,心衰患者的低镁血症往往随心功能恶化而加重，发生率从心功能代偿期的7%到终末期的53%。低镁血症的病因与发病机制：低镁血症的病因与发病机制主要涉及五方面，分别是：消化道淤血、RAAS系统的激活、碱中毒、药物因素、儿茶酚胺激活。低镁血症的临床表现与危害：低镁血症的临床表现可分为心血管系统、神经肌肉系统、中枢神经系统三类：1、心血管系统：房性心动过速、房颤、室上性心律失常、室性心律失常、尖端扭转型室性心动过速、洋地黄易感性增加。2、神经肌肉系统：颤抖、肌颤、肌肉痉挛、麻木、无力和刺痛。3、中枢神经系统：焦

12、虑、抑郁、脑病、癫痫。低镁血症的危害是多层面的。第一，低镁血症会增加心律失常的风险。第二，低镁血症会降低房室结内镁对钙的抑制作用。第三，低镁血症可导致钠钾泵（Na+-K-ATP酶）功能减弱,引起心肌细胞膜电位不稳定。第四，低镁血症可导致顽固性低钾。第五，低镁血症会增加洋地黄毒性，甚至引起致命性心律失常。在预防方面,若存在可导致低镁血症的临床情况，如心律失常、低钾血症、低钙血症、腹泻、慢性酒精中毒、正在服用利尿剂、质子泵抑制剂等药物或重症患者，应常规评估是否存在低镁血症。低镁血症患者应检测血磷、血钙、血糖、肾功能及心电图。在治疗方面，纠正心衰患者的低镁血症，应首先寻找并处理病因。根据低镁血症的病

13、因、症状、严重程度以及伴随的其他电解质紊乱等因素调整补充镁剂的类型、途径和积极性。心衰患者低镁血症的评估和治疗利尿剂电解质管理一钾镁同补，一举两得临床常见的口服补充电解质药物有氯化钾缓释片、枸梭酸钾颗粒、门冬氨酸钾镁片、葡萄糖酸镁颗粒。其中，相比氯化钾缓释片/枸椽酸钾颗粒，门冬氨酸钾镁补钾量适中，适合长期服用，且胃肠道刺激反应更少见。K*Mg2推荐每日补充用法用补押氯化怦缓释片枸精酸仲颗粒补押5233138mg朴神5583348mg成人每次05T.0g,2-4次/d1-2包，3双律康同扑,FSSJUMI4V,AIJwUwWiaH扑神214326mg23片，3次M料康葡葡融幽美颗粒、*微量IO(XE50Omg500mg次，23次/d常见口服补充电解质药物的特点及用法用量中国心力衰竭患者离子管理专家共识指出，门冬氨酸钾镁可同时补充钾、镁离子，门冬氨酸对心肌细胞有较强的亲和力，作为钾、镁的载体使之能顺利进入细胞内而有效提高细胞内的钾、镁含量，促进钾、镁平衡，可降低心血管病患者室性心律失常的风险，临床上常将门冬氨酸钾镁用于治疗各类早搏和阵发性心律失常。在该共识中，无论是低钾血症还是低镁血症，门冬氨酸钾镁都是推荐药物之一。另，有研究提示，心衰患者使用