2023心衰患者利尿剂的合理使用及电解质管理.docx
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1、2023心衰患者利尿剂的合理使用及电解质管理心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位,而心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段,死亡率和再住院率居高不下,是心血管疾病防控中的重点和难点。利尿剂是心衰治疗的基石,75%的心衰患者出院后口服利尿剂,利尿剂最常见的不良反应是电解质紊乱,特别是低钾、低镁会显著增加致命性心律失常发生率和猝死的风险。而补钾.补镁可有效降低心力衰竭或使用利尿剂患者的复杂性心律失常发生率和全因死亡风险。因此心衰患者应合理使用利尿剂并关注钾镁的补充。临床常用的门冬氨酸钾镁片等药物补充钾镁离子。利尿剂是治疗心衰的重要基石心衰的病理生理机制主要是血流动力学障碍和神经内分泌系统的异
2、常激活。这些因素可导致肾血流灌注和尿钠排出减少、估算肾小球滤过率(eGFR)下降。利尿剂可促进尿钠排泄,消除水钠潴留,有效缓解心衰患者呼吸困难及水肿症状,改善心功能和运动耐量。急性心力衰竭中国急诊管理指南(2023)明确指出,利尿剂是治疗心衰的重要基石,无论病因为何,有容量超负荷证据的急性心衰患者均应在初始治疗中采用静脉利尿剂。心力衰竭合理用药指南(第2版)亦强调,对于有液体潴留的心衰患者,利尿剂是仅有能充分控制和有效消除液体潴留的药物,是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。在具体适应证上,有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。在诸多的利尿剂中,拌利尿剂是心衰患者中最常用的利尿剂。数据显示,约
3、90%的急性心衰患者会选择静脉使用伴利尿剂,约85%的慢性心衰患者有长期口服吠塞米的情况。分类适用人群杵利尿剂映塞米死拉塞米布其他尼法用于大部分心衰患者,特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者一旦症状康解、病情控制,唯噱类利尿剂氢氯唾嗥曝腺类利尿剂仅适用于有轻度液体防即、伴有高血压目肾功能正常的心衰忠者.即以最小行效剂长期维:,预防再次液体潴留,并根据液体流留的情况随时调熟剂量.阿利新/蝶呢阿米洛利氨学蝉嚏和阿米洛利利尿作用弱,一般与其他利尿剂联合使用祥利尿剂在崎味最为常用,其次为爆嗪类利尿剂,使用时应注意可能引发电解质素血管加压索V2受体拮抗剂精氨检血管加压索普坦类药物托伐普坦对顽固性
4、水肿或低钠血症疗效更显著,推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳.有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者乱,利尿剂的分类、适用人群及注意事项利尿剂在心衰治疗中需要关注的问题关注点1利尿剂抵抗关于利尿剂抵抗,目前尚无标准定义,临床上通常指在使用足量的利尿剂后,水钠潴留等症状的改善未达到理想状态。利尿剂抵抗在临床并不少见。在慢性心衰患者中,20%50%的心衰患者存在利尿剂抵抗,且与慢性心衰的死亡率独立相关。即使是新型利尿剂托伐普坦,也可能存在利尿剂抵抗。当出现利尿剂抵抗时,可采取以下对策:+.利尿剂抵抗的处理策略+,注意患者的依从性、液体及钠的福队,钠摄入过多导致利尿剂疗效差;+改变阴际剂的用及用法:增加利尿
5、剂用和次数,空81服用.将歌星米改为布美他尼或托拉塞米1加用酸固璃受体拮抗剂或增加其用;纠正低I1酸中毒、低钠.低锌、低血容;*联合使用不同种类的利尿剂(如裨利尿剂和由嚎类利尿剂),有协同作用,但增加低血容、低血压、低血阻胃功能损宫风酸,仪适合短期应用,需更严密地监测;改为峥脉用药,可考虑薜脉注射联合持续斛脉滴注,涮免因利尿剂浓度下降引起的水钠重吸收;加用托伐曾坦;应用增加胃血流的药物,提高肾灌注,如峥脉使用小剂多巴胺或亶组人利纳肽;考虑超渔治疗.关注点2利尿剂电解质管理心力衰竭合理用药指南(第2版)指出,伴利尿剂及睡嗪类利尿剂常见的不良反应为电解质丢失,联用时电解质紊乱的发生风险更高。由利尿
6、剂导致的低钾血症、低镁血症,已成为心衰患者发生严重心律失常的常见原因。接下来,对临床常见的三种电解质紊乱作重点分享。低钠血症血钠正常值参考范围为135145mmo11低钠血症(血钠135mmo1/1)是急、慢性心衰最常见的电解质紊乱之一,在心衰患者中的发生率在7.2%27%之间。低钠血症的病因和发病机制:低钠血症的病因和发病机制涉及抗利尿激素(血管加压素)调节异常、神经体液机制、医源性因素等。低钠血症的临床表现与危害:血钠125mmo11很少伴随症状;血钠120mmo11可出现食欲不振、呕吐、头痛、易怒、精神障碍、注意力缺陷、意识模糊、嗜睡、定向障碍、步态不稳、跌倒、肌肉痉挛等症状并增加骨质疏
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