2023全内技术重建前十字韧带的发展演变和临床意义的研究进展.docx

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1、2023全内技术重建前十字韧带的发展.演变和临床意义的研究进展摘要前十字韧带(anteriorcruciate1igament,AC1)损伤是膝关节最常见的运动性损伤之一，可导致运动功能受限和膝关节退行性变，严重影响患者的生活质量。关节镜下AC1重建已成为治疗AC1损伤的金标准。为进一步提升AC1重建手术的精准化与微创化，进而实现快速康复，全内重建技术受到越来越多的关注，经过近30年发展该技术不断趋于成熟。与传统重建技术相比，全内技术在临床疗效上并无明显差异。全内技术的主要优势在于节省肌腱、保留更多骨量、减轻术后疼痛、防止关节液渗漏、增加腱-骨愈合面积、避免挤压螺钉相关并发症以及适用于骨骼未成

2、熟的儿童及青少年。然而，由于全内技术为新兴技术，学习曲线和手术时间较长，手术费用较传统重建高，骨隧道制作与移植物固定不当还可能导致术后骨隧道增宽，从而影响手术疗效。通过对全内技术的发展与演变历史、临床疗效、优缺点等方面进行综述，为全内技术重建AC1提供理论依据与帮助。前十字韧带(anteriorcruciate1igament,AC1)是膝关节限制胫骨前移和内旋的重要稳定结构，也是运动中最易损伤的结构之一口。据统计，美国每年有8万人发生AC1损伤，其中15-25岁参与旋转运动的人群发病率最高2。AC1损伤会导致膝关节稳定性降低、运动功能受限，继发半月板和关节软骨损伤3,4。AC1损伤早期诊疗已

3、成为国际共识5。20世纪80年代，Dandy等提出的关节镜下AC1重建迅速取代了开放性AC1重建。为了进一步实现AC1重建的精细化与微创化,90年代Morgan等7将传统技术中由外向内的移植物引入和固定方式改良为由内向外，并命名为全内技术（a11-insidetechnique,AIT然而，当时AIT主要通过高前内侧入路实现，操作难度大。之后有学者不断对AIT的理念和技术进行改良网。2011年，1ubowitz等9提出第二代AIT,以倒打钻制作半长骨隧道和可调节襟钢板固定移植物为技术特点，标志着AIT的成熟。尽管目前多数文献报道AIT重建AC1的临床疗效与传统技术并无差异但由于其采用封闭的半长

4、骨隧道及双侧可调节襟钢板悬吊固定，因此在移植物制备、骨隧道制作、移植物固定方式等方面具有一定优势，主要表现为节省肌腱、保留股薄肌肌腱、保留更多骨量、减轻术后疼痛、防止关节液外渗、增加腱-骨愈合面积10,11。但由于技术要求高，AIT的学习曲线较长，骨隧道制作与移植物固定不当还可能导致术后骨隧道增宽，从而影响手术疗效。本文综述了AIT发展与演变、临床疗效、技术优势以及不足，为AIT的临床应用与推广提供理论依据。一、检索策略以”前交叉韧带“、“全内“、“全骨髓“和“重建”为中文关键词在中国知网、万方数据库和中华医学期刊全文数据库进行检索；以“anteriorcruciate1igament,a11

5、-insidea11-epiphysea1和“reconstruction”为英文关键词在PubMedxWebofScience和Scopus数据库中进行检索。检索时间为各数据库建立至2023年8月。文献纳入标准：（1）与AIT重建前十字韧带相关的临床或基础研究；（2）文献类型为原创性研究、系统综述或技术介绍。排除标准：(1)内容重复的文献；(2)研究质量偏低的文献；(3)无法获取全文的文献；(4)非中英文文献。共检索1148篇文献通过EndNote软件排除重复文献607篇得到541篇文献。依据纳入及排除标准最终纳入64篇文献，其中中文文献7篇、英文文献57篇。二、A1T的发展与演变1980年

6、，Dandy等6实施了第一例关节镜下AC1重建术,由此开启了微创重建AC1的历程。在此后的40余年，随着AC1治疗理念与技术的不断发展,AIT逐渐发展成熟。1993年，Rosenberg12提出建立半长股骨隧道，并发明了Endo-Button带禳钢板将股骨侧移植物作悬吊固定，但此时尚无法制作胫骨侧半长骨隧道。1995年，MOrgan等7提出通过高前内侧入路由关节侧向外制作胫骨骨窝，并选用金属挤压螺钉固定移植物。由于该方法无须传统技术中自外侧骨皮质至关节内全层贯通的骨隧道，且骨隧道钻取和移植物的引入、固定均在关节腔内进行,所以被命名为AITo之后，Stahe1in和Wei1er13改良了AIT移

7、植物的引入和固定方式，选用带胫骨骨块的自体半腱肌肌腱作为移植物，并将克氏针插入该骨块中，通过骨锤敲击克氏针方式使移植物完全进入胫骨骨窝，再通过牵引线将移植物拉入股骨骨窝。为减轻金属挤压螺钉对移植物的切割损伤，他们选用软质的可吸收螺钉固定。尽管AIT较传统技术损伤更小，但胫骨骨窝钻取和移植物固定均需要通过特殊的高前内侧入路，而大部分医生对该入路下的操作并不熟悉，因此A1T重建并未流行。1ubowitzU4于2006年提出经胫骨隧道的AIT重建并设计一种特殊的倒打胫骨导向器，其定位端设置了可拆卸的双逆向钻头（图IAi当带螺纹导针顺时针旋转时，双逆向钻头与导向器的定位末端脱离而与导针结合，组装成为倒

8、打钻（图1B）,可顺行或逆行钻取股骨隧道。然而，双逆向钻头的组装仍需要在关节腔内进行,操作较为复杂；且经胫骨隧道制作的股骨隧道常偏高、偏前，导致术后旋转不稳定15。为进一步简化手术操作，2011年Ceru11i等16提出”原创的全内技术二他们发明了一种可翻转钻翼的手动倒打钻，当钻翼翻转后可钻取半长骨隧道，避免在关节腔内组装钻头。该方法股骨侧采用由外向内技术（outside-intechnique,OIT）制作股骨隧道，解决了股骨隧道定位偏高的问题。在移植物固定方式上，股骨侧选用Endo-Button带禅钢板固定胫骨侧仍采用挤压螺钉固定。同年,1ubowitz等9提出了第二代AIT,采用O1T定

9、位股骨隧道,并以F1iPCUtter倒打钻经皮制作半长股骨和胫骨隧道，最后由前内入路将移植物由关节内引入股骨和胫骨隧道，多次收紧两端牵引线以实现最佳的移植物固定张力。经过十余年的发展（表1）,AIT重建AC1在骨隧道制作的简便性和精准性均取得了巨大的进步17o三、A1T重建的临床疗效采用AIT重建AC1能有效改善膝关节稳定性,且移植物的再断裂率较低,其总体疗效和满意度与传统重建技术相当口8oSchurz等口9对79例采用AIT重建AC1的患者进行了两年的随访末次随访时患者的国际膝关节评分委员会(InternatiOna1KneeDocumentationCommitteeJKDC)评分、1yS

10、hO1m评分和Tegner评分均优于术前，且由KT-2000关节测量仪测得的双侧松弛度差值仅为1.7mmo尹合勇等20对27例采用AIT重建AC1的患者随访了17.7个月，患者IKDC评分和1ysho1m评分较术前提升，轴移试验阳性率从术前的100%降为术后的7%,且无一例出现再断裂和感染等并发症。deSa等21的系统综述报告采用AIT重建AC1后移植物再断裂率仅为2.47%oPautasso等22对AIT重建、胴绳肌腱重建与骸腱重建的患者进行了两年的随访，发现三组患者的Tegner评分、1ysho1m评分和膝关节松弛度的差异无统计学意义。康宇翔等23报告AIT重建组的IKDC评分和1ySho

11、1m评分与传统手术组的差异无统计学意义。Bhimani等24的系统综述中纳入了44项研究的2601例患者，发现AIT重建与传统重建的术后的IKDC评分和1ysho1m评分的差异无统计学意义。Fu等25的meta分析得出相似的结论。四、AIT重建AC1的理论基础(-)移植肌腱制备与传统方法重建AC1相比，AIT重建减小了所需移植物的长度。在多数情况下,单取半腱肌肌腱即可满足移植物的直径要求（8mm）,而保留股薄肌有利于术后膝关节屈曲及内旋功能的恢复26。移植物的直径是决定AC1重建能否成功的重要因素。研究认为直径8mm的移植物其机械强度不足以重建AC127,而AIT重建相比传统技术更容易实现移植

12、物直径8mm的要求28。Spragg等29报告当胴绳肌肌腱重建直径为79mm时直径每增加0.5mm翻修的风险降低18%Snaebjornsson等30分析了瑞典和挪威的国家膝关节韧带注册系统的数据，发现当移植物直径8mm时，AC1重建后失效的风险增加。然而，受限于国人的体型，移植物的直径有时偏小，常需要另取腓骨长肌肌腱、对侧肌腱，或与异体肌腱混合编织，增加了创伤和感染的风险。AIT重建能够避免以上问题。AIT制作的是半长骨隧道，对移植物长度需求降低（60-65mm）,在多数情况下,单根半腱肌肌腱编织后直径即可达到手术要求。1ooney等31报告113例AIT重建患者的移植物直径全部8mmoDe

13、sai等32报告AIT移植物的平均直径大于传统组,差异有统计学意义。Goya1等33发现与传统组相比，AIT的四股半腱肌肌腱直径更粗、力学性能更好。（二）保留股薄肌的功能AIT重建仅需半腱肌肌腱即可满足移植物的要求，不仅能减小取腱的切口长度，更为关键的是可以保留股薄肌的功能，对术后膝关节屈曲及内旋功能的恢复意义重大34。由于股薄肌具有屈曲和内旋膝关节的功能，所以取腱后可能会造成膝关节屈曲和内旋乏力。Segawa等35报告AC1重建时，同时取出半腱肌与股薄肌肌腱会引起术后膝关节屈曲及内旋力量下降5%10%oYosmaog1u等36比较AC1重建时单纯取出半腱肌肌腱与同时取出半腱肌和股薄肌肌腱对患

14、者膝关节运动功能的影响，发现在低角速度屈曲时前者膝关节的屈肌峰力矩明显大于后者。Kou1oumentas等37报告在术后2年时AIT组患者在180。/S的角速度屈曲时，屈肌峰力矩和达峰时间更高。因此，AIT因保留了股薄肌功能而有助于膝关节屈曲和内旋肌力恢复。()半长骨隧道AIT通过倒打钻建立一种内粗外细的半长骨隧道，与传统全长骨隧道相比具有保留更多的骨量、减轻术后疼痛以及防止关节液渗漏的优势38。1 .保留更多的骨量与传统重建顺行钻取的全长骨隧道不同，AIT通过倒打钻建立半长骨隧道，无须将全层打通,所以能减少外侧骨皮质的破坏进而保留更多的骨量39。Pautasso等22报告与传统重建相比Arr

15、能减小54%64%的骨质破坏。Osti等40发现经AIT重建胫骨隧道的长度为传统手术的69%,对胫骨近端骨质的破坏较传统手术减小44.4%oMcAdams等41通过CT三维重建比较传统顺行钻孔和AIT逆行钻孔对胫骨骨质的影响,发现AIT组胫骨隧道内口完好，未发现明显骨折线；而传统手术组出现了不同程度的骨隧道内口处关节软骨破坏，且存在明显的骨折线。2 .减轻术后疼痛AIT半长骨隧道对外侧骨皮质和骨膜破坏更小，因此术后疼痛感更轻，患者术后满意度、生活质量以及康复训练配合度更高42。Kyriakopou1os等43比较AIT与传统技术重建AC1的临床疗效,结果显示AIT组术后两周的视觉模拟评分(vi

16、sua1ana1oguesca1e,VAS)低于传统手术组。1ubowitz等44报告AIT术后第1、7、10天和2年时VAS评分均低于传统手术组。Benea等45发现经AIT重建的胫骨隧道位置较传统手术更接近解剖位点，他们认为AIT术后疼痛减轻原因在于接近解剖位点的胫骨隧道位置能减少移植物与既间窝的撞击。不仅如此,我们还认为由于胫骨隧道开口在鹅足滑囊处，传统的钻孔开口相对较大，采用由外向内的挤压使螺钉固定会造成鹅足滑囊处损伤；而AIT使用4mm空心钻,襟钢板悬吊固定,对鹅足滑囊及骨膜的影响更小，所以术后疼痛减轻。3 .阻止关节液外渗传统AC1重建建立的是内外直径一致的骨隧道,当移植物与骨隧道不匹配或发生移植物在骨隧道间滑动时,大量关节液将通过腱-骨间隙及螺钉的导针孔渗入，抑制腱