2023从体外循环装机论加强体外循环质量控制.docx

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1、2023从体外循环装机论加强体外循环质量控制临床体外循环(extracorporea1circu1ation,ECC)工作包含了装机、转机、血液回收管理等众多管理环节。如果一位体外循环医生在转机开始未能全面了解患者的全部病理生理特点，盲目开始体外循环，是非常危险的。在其他医学学科中，有的是需要医师和技师配合完成工作，比如CT、病理等，由技师负责拍片或制作标本，再由医师负责评价诊断；但有的专业评估和诊断是实时的，比如超声。超声技术属于医学影像学，但超声医师并不能像其他影像科医师一样，靠着几张影像学图片来进行诊断，而是必须人机合一，边操作边诊断，动态读取超声图像同样是一门很深的学问。对于ECC来说

2、，更接近超声学科，由ECC医师通过分析患者的各项生理体征、病情概况，并结合外科医生手术时间、习惯去制定有针对性、个体化的装机策略，才能圆满完成ECC工作。在国内很多大型的心脏中心ECC装机工作均由刚入门仅几天的学员或实习学生完成，ECC装机工作看似简单、机械，实则蕴藏了巨大的学问和装机者对ECC工作的深刻理解。根据不同的病例，选择合适的ECC方式，制定完备的ECC计划，有针对性、个体化地实施ECC准备(即装机和预充)将会使整个ECC及手术过程比较顺利，否则将事倍功半，在后续的ECC过程中无论如何弥补也达不到预想的效果。本文就ECC装机过程中需要注意的几点做一简单概述。1. ECC装机应结合患者

3、的生理特点在ECC准备中，ECC医师常规首先最关注患者的年龄、身高、体质量、血红蛋白水平。年龄在一定程度上可以反映身体器官的功能或者储备功能，判断患者对ECC这种非生理性过程的耐受程度,可以指导判断手术的预后和转归。根据身高、体质量可以计算患者的体表面积，对ECC过程中的灌注流量做出预估和判断，再结合术前血常规中的血红蛋白水平对患者的总体血容量有个大致的评估（当然患者血容量还与心胸比、疾病的种类、是否存在心力衰竭、体肺循环是否淤血等相关），指导我们做合适的血液稀释和判断ECC前是否有条件储备部分自体血供停机后回输。如果患者体表面积较大，术前血红蛋白水平较高，ECC策略毫无疑问是转前放血与常规/

4、微创方式装机；如果患者体表面积较大，术前血红蛋白水平较低或体质量较小，ECC策略可能是转前放血与微创方式转机或常规方式装机（微创方式装机是在常规装机的基础上，通过选用带微栓膜肺、负压辅助引流装置架高膜肺，节省连接管道等一系列措施，尽可能减少预充量的一种方式）；如果体表面积较小，术前血红蛋白水平又较低,ECC策略是不进行转前放血，直接考虑选择微创方式装机。2. ECC装机应结合患者病情的复杂程度和外科医生操作习惯装机过程中除了安装膜肺、管道、泵管等循环管路外，不可避免地需要安装心脏停搏液灌注管路，目前常用的心肌保护液包括Thomas液、含血心肌停跳液、HTK器官保护液、de1Nid。停跳液，每种

5、停跳液均可以使心脏安全停跳和复苏，但每种停跳液维持心脏停跳的保护时间不同，安装方式不同，造价也不同。ECC医师在术前应根据病情、手术方式、术者的手术习惯和心脏停跳时间合理化地建议使用何种心肌保护液。在和外科医生共同商议决定使用何种停跳液后，结合该单位的耗材和装机方式进行ECC心肌停跳液管路的安装。在安装过程中，ECC医师需要结合自身的经验决定是否需要兼顾安装其他停跳液管路，以备术中出现特殊情况时临时改变心肌保护液或根据外科医生习惯在开放升主动脉前5min用于心肌温血灌注。虽然本单位通过自主研究,对传统的1：4心肌灌注管路进行了改装（专利号：Z1201922116162.2）z可以灵活、方便地进

6、行含血停跳液、HTK器官保护液、deINid。停跳液、温血灌注的自由切换，但在术前仍然需要合理地评估、充分地沟通后再进行停跳液的配制。3. ECC装机必须严格无菌化操作在国内比较大型的心脏中心，ECC装机已经做到了装机人员穿无菌手术衣、戴无菌手套，管道全部在无菌操作台上进行整合操作安装，保证安装过程中的绝对无菌。但部分医院的ECC装机仍较多采用台下装机的方式，采用接头处涂抹酒精的方式消毒后进行连接，无法实现真正意义上的无菌操作。但这种台下连接方式也并不是一无是处，它可以充分地评估管道的长短，进行更加精准的装机操作，安装更加快速,适合紧急ECCoECC备机是临床工作中经常出现的情况，临床上会根据

7、病情和手术中有可能出现的心血管意外情况采取干备或湿备等方式J干备指的是只进行管道和膜肺的安装连接湿备指的是在干备的基础上进行预充排气,随时可以立即启动ECCo无论哪种备机方式，如果当天不用，存放几天是否可以使用,一直是争论的话题。干备或湿备机器可以安全使用的时间除了和机器存放的环境有很大的关系，还与装机者装机过程中的无菌操作密不可分，对于无菌操作不严格的状况下装备的机器可能在装机完成后就可在接头处带入细菌，严重影响手术患者的预后和转归。4. ECC装机应该符合ECC医师的操作习惯近年来，随着外科微创手术的开展，ECC也相继出现了一些新的产品、技术和理念，如自带微栓的膜肺、自带超滤的膜肺、离心泵

8、灌注技术、负压辅助引流技术（VAVD技术）、自体血逆行预充技术、MINIECC技术等。所有新技术的开展都是在原先成熟技术的基础上的升级和改造，所以必须在掌握原先基本技术的基础上才能更好地适应新的技术，刚从事ECC工作的新手医师不必盲目跟风，先从基本工作做起，选择自己熟悉的技术进行操作，在工作中积累经验，逐步熟悉掌握新的技术和方法,以适合手术的需要。在装机时就得考虑ECC过程中可能会用到的技术和方法，选择自己熟悉和有把握的方法进行操作，切勿盲目尝试，将自己和患者处于危险的境地。5、ECC装机必须仔细、认真据中国体外循环协会历年统计显示，绝大多数ECC意外及不良事件与ECC耗材有关,这就需要ECC医师在装机过程中严密地挑选和检查所用的ECC耗材。拆开包装前检查灭菌是否合格，有无漏气或包装破损；装机时检查连接的管道是否牢固，连接方向是否正确，是否有管道连接冗长或过短，是否有管道在改变方位后出现打折、扭曲等情况，三通的连接是否正确，有无必要安装，连接时是否发生劈断。所有的这些不良情况如果在装机时不予处理,将极大地增加ECC过程中的危险性，甚至直接导致意外发生。综上所述,ECC装机看似机械操作，实则涉及ECC管理的方方面面，牵涉无菌、预充、安全、心肌保护、新技术开展等，与ECC质量控制息息相关，需要ECC医师从装机开始,从细节着手,真正全方位做好ECC质控。