新版食源性疾病报告卡.docx

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1、附表21食源性疾病病例监测信息表一、基本信息（在横线上填写相关内容，或在相应选项的“口”中打Y）病例编号：（系统自动生成）患者姓名*:出生日期*:患者职业*:患者性别*:男女是否住院：是否年月日（年龄）联系电话*:散居儿童托幼儿童学生教师餐饮食品业商业服务医务人员工人农民民工牧民渔民干部职员离退人员家务及待业其他不详发病时间*:死亡时间：家庭住址：年月日时就诊时间*:年月日时年月日时二、暴露信息（怀疑进食某食品患病，请填写食品信息，可填写多行）序食品名称*食品分类I加工或包装方式2食品品片卑进食地点*购买地点*进食时间*进食人数*其他人是否发病*I年月日时。是否注：以下信息可用序号填表1、食品

2、分类：（可自动关联）（I）肉与肉制品（2）蔬菜类及其制品（3）水果类及其制品（包括果脯和蜜饯）（4）水产动物及其制品（5）婴幼儿食品（6）乳与乳制品（7）蛋与蛋制品（8）饮料与冷冻饮品类（9）包装饮用水（含桶装水）（10）粮食类及其制品（含淀粉类、焙烤类及各类主食）（II）豆及豆制品（12）坚果、籽类及其制品（13）菌类及其制品（14）酒类及其制品（15）糖果、巧克力、蜂蜜及其制品（16）茨类及其制品（17）油脂类（18）调味品（19）保健品（20）其他食品（21）多种食品（22）混合食品（23）不明食品2、加工或包装方式：（可自动关联）（1）餐饮服务业（2）家庭自制（3）预包装（4）散装（包括简易包装）（5）其他3、进食或购买场所类型：（I）家庭（2）餐饮服务单位（3）集体食堂（4）零售市场（5）农村宴席（6）其他三、症状信息*（在相应症状的“口”中打，至少填写一项）腹泻：次/天性状：口稀便口水样便口米泊样便口粘液便脓血便洗肉样变口鲜血样便口黑便口其他口腹痛口恶心呕吐：次/天口发热口头痛口发绢口麻木口呼吸困难口吞咽困难面色潮红视物模糊口眼睑下垂口抽搐口昏迷其他：四、诊断结论*：五、检测结果:填卡医生:填卡日期: