心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目长期随访调查表.docx

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1、口去中医科看病更方便口中医大夫对病情的解释更令人满意口中医治疗的副作用更小口看中医只为做一些调理口以上都不是口我的家人一直习惯接受中医治疗口中医治疗的疗效更好口中医治疗更便宜口看病主要去看中医不清楚口拒绝回答5.3. 在过去的1年内，您是否的接受中医理疗（针灸、推拿、拔罐等）？是口否口不清楚口拒绝回答54若5.3是在过去的1年内，您是否曾因心血管问题接受中医理疗（针灸、推拿、拔罐等）？是否口不清楚口拒绝回答1.5. 您医疗费用的支付方式？（可多选）口城镇居民基本医疗保险新农村合作医疗口医疗救助口商业医疗保险：个人购买口全自费无 城镇职工基本医疗保险城乡居民医疗保险口商业医疗保险：单位购买口全公

2、费 其他： 不清楚拒绝回答1.6. 过去一年里，您看病总花费（包括门诊和住院）大约是元口不清楚口拒绝回答1.7. 过去一年里，您看病总花费中（包括门诊和住院）自己负担的费用大约是元不清楚口拒绝回答1.8. 过去一年里，为支付您的医疗费用，您是否It从他人（包括你的父母、朋友等）处借款或贷款（不包括他人的感与）？是否口不清楚拒绝回答1.9. 过去一年里，您是否整因为费用问题而在有病时也不去看医生？是否不清楚拒绝回答1.10. 您觉得过去一年的医疔费用经济负担对您来说?口无法承受勉强承受可轻松承受不清楚拒绝回答6 .社会经济学特征您过去一年的工作状态是:正在工作曾经工作一段时间，现在不工作不清楚一

3、直不工作拒绝回答6.2.【若6.1正在工作”】您从事的什么类型的工作?6.3.口全职工作兼职工作不清楚拒绝回答【若6.1”正在工作”】您过去一年的主要工作是什么?农民口工人行政管理人员行政办事人员口医疗卫生领域的专业技术人员口非医疗卫生领域的专业技术人员6.4.口商业、服务业工作人员私营业主军人不清楚口不便分类的其他从业人员口拒绝回答若6.1“正在工作”您平均多长时间需要值一次夜班（凌晨。点到8点之间在单位工作）？每周1次或以上每月1-3次每月不到1次口不需要值班不清楚拒绝回答6.5.若6.1”从来不工作”或“曾工作一段时间，现在不工作”您目前不工作的主要原因是什么?失业全职家务口离退休因身体

4、或精神原因无法工作自己不愿意工作其他，请说明:66.若61普工作一段时间，现在不工作”您现在不工作是否与心血管疾病有关？口是否口不清楚口拒绝回答6.1. 您目前的婚姻状态是：口已婚与配偶一同居住口已婚，但因为工作等原因暂时没有跟配偶在一起居住口分居（不再作为配偶共同生活）口离异口丧偶从未结婚不清楚口拒绝回答6.2. 包括您在内，您全家有人共同生活住在一起。口拒绝回答6.3. 您过去1年的家庭总收入约为多少人民币？少于10,00050,001-100,000300,001-600,000不清楚10,000-25,000100,001-200,000600,001-1,500,000拒绝回答25,

5、001-50,000200,001-300,000高于1,500,0007 .吸烟状况7.1. 您现在多长时间抽一次烟？不吸烟口偶尔吸口大部分天数吸选此项，跳至7.5每天都吸选此项，跳至7.5不清楚口拒绝回答7.2. 在以前，你是否经有过每天都吸烟的习惯？口从不吸选此项，跳至8.1口曾经大部分天数吸偶尔吸选此项，跳至8.1曾经每天都吸不清楚口拒绝回答7.3. 你过去曾吸烟现在已不吸，那你戒烟有多久了？口年月口不清楚口拒绝回答7.4. 促使你戒烟的一个最主要的原因是什么？口因为所患的疾病家庭成员反对口因经济负担过重其他原因担心影响今后的健康口不清楚口拒绝回答7.5. 你目前的吸烟是什么？口口口支

6、或袋/天口不清楚口拒绝回答7.6. 你现在吸烟量和1年前相比是否有明显变化？口变化不大口较一年前明显增加口较一年前明显减少不清楚口拒绝回答8 .饮酒状况8.1. 您多久喝一次酒？口从不每月少于1次口每月2-4次口每周2-3次口每周超过4次口不清楚拒绝回答饮酒量评价中的1个“单位”等于17m1纯酒精，约等于120m1葡萄酒，360m1（1听或半瓶）啤酒，100m1（2两）黄酒，或45m1（1两）白酒8.2. 在一般喝酒的日子里，您一天可以喝多少酒（单位）？口1或2口3或4口5或6口7到9口超过10不清楚拒绝回答饮酒评价中的6个“单位”等于102m1纯酒精，约等于72Om1葡萄酒，2.161（6听

7、或3瓶）啤酒，60Om1（1.2斤）黄酒，或270m1（6两）白酒83您多久会出现一次喝6个单位或更多酒的情况？口从不每月少于1次口每月口每周口每天或几乎每天口不清楚拒绝回答9 .体力活动状况非农业劳动者回答部分9.1. 您是什么类型劳动者？口非农业劳动者选此项，跳至9.2口农业劳动者选此项，跳至9.69.2. 在过去一年里，你上班时是以静坐或站立为主或是以干体力活为主？ 以静坐为主（如行政管理人员，秘书等） 以站立为主（如营业员，门卫等） 以一般体力活动为主（常温下不太出汗如管道工、电工、木工、泥工等） 以重体力劳动为主（常温下很容易出汗如装卸、采矿、炼钢等） 离退休或家务，或待业一年以上，

8、或肢体残疾无法正常劳动选此项，跳至9.13 不清楚口拒绝回答9.3. 你每周平均工作多少小时？口口小时口不清楚口拒绝回答9.4. 在过去一年里，你通常采用什么方式上下班或外出干活？ 步行 骑摩托车 骑自行车 私人/公共交通（车，地铁，渡船） 通常在家里/或在家旁上班选此项，跳至9.12不清楚口拒绝回答9.5. 你每天上下班（外出劳动）时，花在路上的往返时间通常有多长？口口口分钟7.体力活动状况农业劳动者回答部分9.6. 你每年所从事的农业劳动是否有明显的农忙和农闲季节之分？是否选此项，跳至9.8不清楚口拒绝回答9.7. 农忙季节情况每年的农忙季节累计持续时间有多长？月口不清楚口拒绝回答农忙时，

9、你干活一般以什么方式为主？口人工半机械化口机械化口不清楚口拒绝回答农忙时，你平均一天干几小时农活？口小时不清楚拒绝回答农忙时，你每天有几小时因干重活而出汗或感到心跳明显加快？口小时不清楚口拒绝回答9.8. 通常情况下/非农忙时，你平均每周干多长时间农活？小时/周口不清楚口拒绝回答9.9. 除农活外，你平时是否还同时做其它正式工作？是否选此项，跳至9.12不清楚口拒绝回答9.10. 你所从事的其他工作，干活时是以静坐或站立为主或以重体力活动为主？ 以静坐为主（如编织，缝纫） 以站立为主（如门卫，商店营业员） 以一般体力活动为主（如电工、木工、建筑工等） 以重体力劳动为主（如搬运工、采矿、装卸等）

10、口不清楚口拒绝回答9.11. .除农活外，你一般每周做其他工作的累计时间有多长？口小时口不清楚口拒绝回答9.12. 你外出工作/干活时，每天在路上步行或骑车的来回时间共有多长？分钟不清楚口拒绝回答7.体力活动状况共同部分9.13. 在过去一年里，你业余时间一般多少时间参加一次体育锻炼?口从不或几乎从不参加选此项，跳至9.15每月1-3次选此项，809.15口每周12次每周3-5次不清楚拒绝回答口每天或几乎每天都锻炼9.14. 如你每周都参加锻炼，最常用的锻炼方式是哪一种？太极拳/气功/散步长跑/健美操口球类运动（篮球、乒乓球、羽毛球等）口快走/保健操/秧歌游泳其他（如爬山）口不清楚拒绝回答9.

11、15. 在过去一年里，你每周参加业余体育锻炼的累计时间有多长？口小时/周不清楚口拒绝回答9.16. 在过去一年里，你平均每周有几天会因锻炼/劳动等强体力活动而出汗或心跳明显加快？口从无或几乎从来没有选此项，跳至9.17口有时有，但不是每周选此项，跳至9.17口每周有1-2天口每周有3-5天口每天或几乎每天都有口不清楚口拒绝回答9.17. 你平均每周从事类似强体力活动的累计时间大约有多长？小时/周不清楚口拒绝回答9.18. 你平均每周做各类家务活（包括带孩子）累计时间有多长？口小时/周不清楚拒绝回答9.19. 你平均每周业余时间看电视/读书报/打牌/编织等坐立时的时间有多长？口小时/周不清楚口拒

12、绝回答9.20. 和以往相比，你的体宣再过去一年里增加或减少了多少？口和以前变化不大口增加了斤口减少了一斤口不清楚口拒绝回答9.21. 在过去一年里，你是否采取节食/服药等措施来减轻体重？口是口否口不清楚口拒绝回答10.膳食状况10.1.在过去一年里，您大概多少时间吃一次下面所列的各种食物？每天每周4-6天每周1-3天每月1-3天不吃或极少吃a)大米：除通常的米饭外，还包括大米粥，稀饭及米粉等b)面食：指用大小麦面粉制作或加工成的各类食品，如面条、包子、馒头和大饼等c)杂粮：除大米和面食以外的所有其它粮食作物，包括小米、玉米、高粱、红薯（不包括土豆）等d)畜肉类及制品：指各种新鲜或经特殊加工（

13、如腌/酱/B西/腊/盐腌等）的猪、牛、羊、兔和狗等家畜肉和野畜肉，以及其相应的内脏制品)禽肉类及制品：指各种新鲜经特殊加工（如腌/酱/B西/腊/盐腌等）的鸡、鸭、鹅等家禽肉和野禽肉，以及其相应的内脏制品f)水产/海鲜品：指各种新鲜、冷冻或经特殊加工（如腌/晒等）的淡水鱼、虾、蟹和海水鱼、虾、蟹以及各种贝类及螺类等g)蛋类及制品：包括各种新鲜或经特殊加工（如皮蛋、盐腌蛋等）的鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋或鹤鹑蛋等以及相应的蛋制品h)新鲜蔬菜：指各类新鲜蔬菜，包括各种鲜豆类，根茎类，瓜类，茄果类，嫩茎、叶苔和花类蔬菜（经腌/晒/泡制等特殊加工后的蔬菜不算在此项内i)腌制蔬菜：指采用各种方法加工（如腌/B西/泡制）而成的蔬菜制品，包括各类咸菜、酸菜、泡菜、榨菜、梅菜和冬菜等j)新鲜水果：包括各类新鲜水果，也包括西瓜和哈密瓜等可直接食用的瓜类k)豆制品：指以大豆为原料制作的各类豆制食品（包括豆腐、豆腐干、素鸡等）以及饮料（包括豆浆等）)乳类及制品：包括牛奶、羊