应急产业重点联系企业申请表.docx

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1、应急产业重点联系企业申请表填报企业：（加盖公章）推荐单位：（加盖公章）产品大类：口安全防护类监测预警类应急救援处置类XX编制一、基本情况企业名称统一社会信用代码企业注册地址企业技术中心水平口国家级口省级市级无企业性质口国有口集体口民营口外资口其他注册资本（万元）上一年度企业营收（万元）联系人联系电话（手机）近三年应急产业营收与利润（单位：万元）指标名称2023年2023年2023年营业收入利润总额主要应急产品情况序号产品名称大类中类小类2023年度该产品销售收入12提示：产品大类、中类、小类请参考工信部印发的安全应急产业分类指导目录（2023年版）填写，最多填写5个产品情况我单位报送的所有材料

2、，均真实、完整，如有不实，愿承担相应责任。法人代表签字：申请企业盖章：年月二、说明材料（一）企业发展情况企业发展历程、管理队伍、承办活动、获得表彰、创新平台建设、未来发展战略等（二）产品情况主要应急产品、标准和知识产权、检测鉴定意见、经济效益、市场占有率、社会效益、产品美誉度等（如有多个产品，请逐一说明）（三）突发事件保障情况列举不少于3例企业核心应急产品对突发事件的保障情况，并说明成效。提供案例须为企业和用户方可公开信息，不涉及商业秘密。三、相关佐证材料（复印件）（一）企业2023年度财务资产负债表、现金流量表、利润表企业。（二）能够证明主要应急产品先进性、市场美誉度、经济效益、社会效益的材料，如主要应急产品的知识产权证书、专家或专业机构出具检测鉴定报告、所取得荣誉证书的复印件、产品销售相关资料等。（三）其他可以证明申请条件的相关材料。注：佐证材料不作为申请的必要项，但在一定程度上会影响评审评