十堰市城乡居民职工城乡居民医疗保险意外伤害申请表.docx

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1、十堰市（城乡居民/职工）城乡居民医疗保险意外伤害申请表姓名：性别：年龄：身份证号：家庭住址及联系方式：受伤时间：年月日时受伤地点：首次就诊时间：首诊医疗机构：现治疗医院：门诊号：住院号：意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过：外伤专科记录：诊断：伤情与患者自述是否一致：首诊医师签字：医疗机构审核意见：盖章：年月日保险公司审核意见：盖章：年月日为保障您的个人权益，请您认真阅读以下事项内容及法律条款：1 .参保人有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等，视情节轻重按有关规定给予相应处罚0构成犯罪的，依法追究刑事责任。2 .中华人民共和国

2、社会保险法第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。3 .中华人民共和国刑法第二百六十六条诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。4、医疗保障基金使用监督管理条例第四十一条个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。本人已核对并确认申报情况属实，本次外伤无第三方责任，符合参保地外伤核销政策，并已阅读以上提示及法律条款，对由于确认情况的不实，则将已享受的医保待遇金额全额退回，同时承担相应的法律责任。签名：.年月日注：昏迷者及无民事行为的人可由法定代理人确认，并注明关系。本表一式两份，一份给参保人，一份供医院留档与备查用。受伤地点需注明何种场所。