住院患者流行病学史登记表.docx

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住院患者流行病学史登记表科室：住院号:基本信息姓名：性别：年龄：联系方式：身份证号：体温：（正常异常）一周内有无发热（体温37.2C）:口否是体征情况口无症状有以下症状（多选）：咳嗽咳痰口咽痛口头痛口结膜充血口乏力肌肉酸痛口腹泻口流涕其他2周内有武汉及周边，或其他本地病例报告社区的旅行史或居住史否是流行病学2周内曾接触过来自武汉及周边，或来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者否口是情况有新型冠状病毒肺炎确诊或疑似病例接触史否是有密切接触持续发热（三天以上）病人口否是所在楼栋、社区等有聚集性发病口否是2周内是否境外（外籍人士和港澳台人士）回渝或接触境外人士口否口是我承诺提供相关信息真实。患者签字：2023年月日医生签字确认：2023年月日如调查过程中发现患者有上述发热等症状或可疑流行病学史，科室需及时完善新冠相关检查，对于疑似病例请医院会诊。