xx医院大型医院巡查自查报告.docx

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1、XX医院大型医院巡查自查报告为贯彻落实深化医药卫生体制改革各项重点任务，进一步执行中央关于改进工作作风、密切联系群众的八项规定，加强行风建设，提升医疗服务水平，强化医院运营管理，维护好广大人民群众健康权益，按照大型医院巡查工作有关要求，现将我院自查情况汇报如下。一、反腐倡廉建设坚决履行党风廉政建设主体责任，认真履行管理职责。全面落实中央八项规定及党政机关厉行节约反对浪费条例，建立了完善的反“四风”长效机制。制定了中共XX医院委员会落实党风廉政建设主体责任和纪委监督责任清单，召开了“2015年医院党风廉政建设暨审计工作会议”,并先后制定并完善了公务活动管理规定春节期间严格遵守廉洁自律的工作要求招

2、标投标管理办法招标工作流程医院高压线管理项目验收管理办法、随访问题处理制度等规章制度，落实中央建立健全惩治和预防腐败体系2013-2017年工作规划，全面开展党风廉政建设和反腐倡廉廉洁从业风险防控工作。坚持院务公开和科学民主决策。以党政联席会、职工代表大会等形式集体商议医院重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金运作等，充分调动了广大干部职工参与民主管理的积极性和创造性，促进了医院管理和各项工作的健康发展。严肃查处药品、设备、耗材购销中收受回扣、开单提成等商业贿赂行为。开展党风廉政建设暨纠风巡查、督查,利用日常巡查、每周督查等不同的方式方法，加大治理纠正医疗服务中收受“红包”“回扣”以

3、及过度检查、过度治疗、过度用药、违规收费等不正之风，查找工作中的漏洞，剖析原因，完善体制机制，探索标本兼治、源头治理的治本之策。加强医院基层党组织建设,夯实工作基础。坚持每月党务查房制度和党支部书记工作例会制度，对各支部工作开展情况进行定期考核和点评，交流工作经验，提出工作要求，对各支部提出的难点热点问题进行梳理，支部班子的精神面貌明显改变，党支部的凝聚力和战斗力明显加强。加强医院文化建设和医德医风建设，落实医德医风考评制度。借助院网、院报、微博、微信等宣传载体，积极倡导昂扬向上、务实重干、开拓创新的精神和理念，凝练出“以人为本、规范管理、和谐医患、科学发展”的医院愿景；“病人的需要是第一位的

4、“服务理念；“创新、实干、敬畏、贡献”的医院精神；“求是、求实、求新、求和”的工作理念。开展医务人员法制纪律、人文和职业素质教育，增强职业归属感。建立三位一体的患者随访体系，改进医院整体的工作质量和服务水平。二、落实医疗卫生行风建设“九不准”医院探索建立综合绩效管理指标体系，以质量和安全为核心，注重目标管理，重点加强平均住院日、重大手术例数、药占比、抢救成功率等临床内涵性指标考核，不将收入与个人绩效挂钩，严禁临床检查开单提成。严肃查处漏收费、乱收费、分解收费等违规收费情况，月度通报、季度评析，促进科室积极整改。认真落实全省三级医疗机构开展“统方回扣”专项治理工作实施方案要求，抓好重点科室、重点

5、岗位、重点行为、重点环节、重点人员的监督管理。安装防“统方”软件，完善监控防范设施。严格遵守药品、设备耗材等物品的采购、验收、保管、供应等各项制度，统一招标采购，严禁科室和个人私自采购、使用。与药品、设备耗材供应商签订廉洁购销合同。认真贯彻落实国家卫计委关于开展医患双方签署不收和不送“红包”协议书工作的通知精神，制定工作方案并具体实施。将签订“不收不送红包”协议书，列入每日业务查房内容。制定了接受社会捐赠资助管理流程，所有捐赠资助行为公开透明，接受社会监督。医院没有组织和参与任何形式的商品推销活动，无违规发布医疗广告情况。三、医院管理履行社会公益职贡，积极完成政府指令性任务。开展病友俱乐部、出

6、租车司机健康管理、市民体验、敬老月、广场消夏月、健康大讲堂和名医名护送健康等公益活动。作为XX慈善总会项目合作单位，医院承担了两癌（乳腺癌、宫颈癌）、先天性心脏病患儿、尿毒症患者透析、癌症、老年人心脏病患者、贫困肢体残疾患者共6个慈善救助项目。并与XX慈善总会合作，成立了医院慈善救助基金，启动资金200万元，今后每年还将再捐赠50万元，用于救助在医院治疗的困难患者等。开展免费疾病筛查71场，免费筛查群众7300余人，住院治疗患者中有212人得到了慈善救助，减轻了患者就医负担。多次高质量地完成了政府安排的大型社会公益性活动医疗保障等指令性任务。将对口支援工作纳入院长目标责任制和医院年度工作计划，

7、积极开展与XX县人民医院、XX县人民医院对口支援工作，选派精兵强将到受援单位开展工作。此外医院与省内、市内各级医疗机构开展全方位交流合作，其中在XX市域内联合基层医疗卫生机构牵头组建区域医疗联合体。目前医联体成员单位已发展至67家。作为牵头医院，我院按照医联体十大帮扶政策，对各成员单位开展了医疗服务质量巡查、人员免费进修培训、设备支援、资源共享、开通远程医疗和双向转诊绿色通道等多种业务支持、帮扶工作，成效显著。截止目前，到成员单位开展医疗服务质量巡查40余次，接收163名医务人员免费进修，进行培训、讲座近80次，疑难病例病例讨论24次，投放远程设备100余套（价值近300万元），开展远程心电诊

8、断14万余次，远程影像诊断6万余次，免费远程会诊150余次，免费发放“24小时医学频道账号”25个，帮助成员单位开展新技术11项等。医院放眼全省，在XX市域外探索战略发展新模式，与XX市之外的多家县级医院建立协同发展战略联盟。以“留下一支不走的医疗队”为理念，以“平等、合作、共赢、创新”为原则，开展多领域深层次的合作，实现了先进管理理念相通、优质医疗资源共享、业务技术互动交流。截至目前，正式签约单位已达到18家，开展专家义诊4249人次，先心病筛查560人次，远程心电诊断765次，远程会诊24次。上述合作项目的实施，让广大人民群众在家门口就能享受到三甲医院的技术和服务，为实现我院“立足省会、面

9、向全省”的战略打下了坚实基础。加强业务管理，确保医疗质量与医疗安全。开展门诊导医咨询、分诊、导诊、预约挂号、预约开药、预约诊疗、健康知识讲座，提供健康直饮水、保健茶水、轮椅、平车等便民服务，为患者就医提供了便利。优化门诊患者就医流程，规范诊室设置，减少了病人就医折返次数，缩短了就医等候时间。实施“医护一体全程分层级优质护理模式”，将现代医院管理“三全管理”经典理论应用于医疗护理管理中的精彩实践，为住院患者提供全程、全面、专业的优质护理服务。积极开展多种形式的健康管理和患者后医疗管理服务，加强出院患者健康教育和重要患者随访。实行节假日医疗服务同质化，增加节假日门诊坐诊专家，方便患者节假日预约就诊

10、。加强急诊检诊、分诊，建立了“脑卒中”“心肌梗死”绿色通道，施行“先救治、后付费”诊疗模式。以医疗核心制度为重点对全院临床科室进行考核，并将考核结果纳入质量和安全管理体系。在目标管理体系中设置内涵性指标，指导各临床科室开展具有代表性、能够反映技术水平的业务，定期对新开展的技术进行评估、研究。努力缩短患者平均住院日，制定了住院时间超过30天患者管理与评价制度，将考评结果纳入医院综合绩效管理体系。设立随访中心，对出院患者进行逐一随访，如有投诉直接联系当事科室，建立医疗投诉、纠纷台账，并及时将医院调查情况反馈给患者。实行首诉负责制，反馈率100%。落实“病人的需要是第一位的“服务理念，将医患沟通制度

11、纳入医疗核心制度，尊重患者的知情权，保护患者的隐私权，及时履行告知义务。医务科通过“事前干预”方式亲自参与重大手术的术前谈话，有效沟通，防范医疗纠纷于未然。坚持依法执业，规范诊疗行为，实行医疗技术分类管理，建立手术分级和准入管理，严格各级医师技术权限。坚持开展医疗纠纷典型事例讲评会、全院医疗投诉大讨论、全院病历质量大讨论，聘请法律顾问授课，提升医务人员风险防控意识。持续做好新农合即时结报工作及费用核查工作，有效控制医疗费用的不合理增长，切实减轻参保人员的实际医药费用负担。加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，开展药学日查房进行专项督导。严格特殊药品五专管理，定期开展精麻药品的处方专项点评

12、工作。建立医疗不良事件分析讲评与公示制度，按要求及时主动完成医疗不良事件、传染病防治、食源性疾病、药物不良反应的监测和上报工作。加强人才培养及学科、梯队建设，取得研究成果。建立管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案并进行实施，实行了评聘分离，按岗聘用。截至目前，医院争取到了在教学方面的五个基地，分别是：国家医师资格考试实践技能考试与考官培训基地、XX省全科医生规范化培养基地、国家级住院医师规范化培训基地、XX省医学学术交流基地、XX市专业技术人员继续教育基地。按照人才培养及梯队建设计划，2014年派往国内外知名医院进修人员52人，安排全院科主任、护士长及科室骨干外

13、出参加学术会议及培训315人次，对青年医师进行院内继续教育、三基三严、疑难病例讨论等多种形式培训，举办学术会议45次。出台措施加强重点学科建设，目前拥有重症医学科、心血管内科、皮肤科、内分泌科、妇产科、乳甲外科共六个重点（培育）学科。自筹资金1500万元，整合XX省个体化用药基因检测院士工作站、XX省高等学校肿瘤生物治疗重点学科开放实验室、XX市神经医学重点实验室、XX市肿瘤生物治疗科研技术转化基地等科研平台，建成XX医院转化医学中心（综合实验室）。组织开展各级各类科研项目，2014年医院共获各级科研立项33项，科研课题共结题14项，鉴定12项，各级科研奖励10项。开展住院医师规范化培训工作，

14、目前招收学员360人，其中我院职工190人，协同医院137人，单位委托人员24人，社会人员9人。具备带教资格的老师460人，全日制硕士研究生指导教师6人，七年制临床医学专业导师11人。实行班级式管理，通过开展岗前培训、理论授课、技能培训等规范化培训形式，有效提升了学员的业务水平。落实社会保障政策，切实保障工作人员合法权益。认真贯彻执行社会保障制度，为职工（包括合同制职工）足时足额缴纳社会保险费用，提供了基础性的保障。出台XX医院合同制护士管理规定，明确了合同制人员的各项福利待遇及义务。出台XX医院职工福利待遇规定、XX医院职工荣誉休养管理规定、XX医院荣誉功勋奖励制度、XX医院关于加强对职工帮

15、扶工作的有关规定，进一步规范和落实了职工的福利待遇及合法权益，增强了职工的集体荣誉感和责任感，充分体现了医院以人为本的管理理念。加强医院后勤保障管理，有效推进平安医院建设。相关安全生产制度及操作程序健全，消防设施、设备定期维保，水、电、气、暖供应能够按照管理规范正常运转，将总值班问题督导反馈机制与安全、秩序、卫生大检查工作有机结合，持续追踪，定期讲评，使院内环境、就医秩序、安全生产得到了有效改善。创新安保工作改革，以“三防一保”（防火、防盗、防突发事件，保障医院正常工作秩序和重大事件顺利进行）为工作方针，以保安队伍“五化”（保障专业化、组织军事化、装备现代化、运行法制化、管理常态化）为指导，按

16、专业、分层次组建新的保安队伍，成立了省会卫生系统第一支安防中队，并相继成立治安、消防、门卫三支专业中队和停车管理中队、各分院保安中队，分别针对医院突发性事件、院内闹事盗窃、消防安全、定岗值班、停车场智能管理和各分院保障进行专业管理，并通过竞争上岗的形式在各中队设立指导员，大大提高了医院安保队伍的保障能力和管理水平。院内布设视频监控基本实现了全院全覆盖，重点部位安装有报警铃、防盗窗等设施。建有安保应急指挥中心，信息化智能监控指挥系统和可疑人员识别系统即将上线运行，并与辖区公安机关联网，形成警医联动机制；设立警务室，配备在职民警2名，协警1名。建立健全重大医疗纠纷预警机制，制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案和XX医院医疗纠纷及事故责任追究办法（草案），由医务科、纪委监察室承担患者主动投诉管理工作。引入第三方调解机制，建立医疗责任保险制度化解医患矛盾。四、经济管理财务管理制度健全，岗位职责明确