职工基本医疗生育保险登记表表2－2.docx

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职工基本医疗（生育）保险登记表（表22）登记类型新参保（）单位分立（）统筹范围转入（）跨统筹范围转入（）其他（）单位类型机关（）事业（）社会团体（）企业（）民办非企业（）律师事务所（）会计师事务所（）个体工商户（）其他（）组织机构代码企业或个体工商户工商登记信息执照种类企业法人营业执照（）营业执照（）企业类别发照机关执照号码发照日期有效期限机关事业社团等批准成立信息批准单位批准文号批准日期有效期限事业单位经费来源全额拨款（）差额拨款（）自收自支（），企业化管理（是/否）主管部门名称行业名称隶属关系中央（）省（）计划单列市（）市、地区（）县（）乡镇（）部队（）其他（）单位法定代表人或负责人姓名联系电话证件名称证件号码参保单位专管员姓名所在部门联系电话单位地址邮编开户银行户名银行基本帐号参加险种及时间参加险种参加时间参加险种参加时间基本养老保险（）工伤保险（）基本医疗保险（）生育保险（）失业保险（）缴费方式定期借记（电子划拨）（）特约委托收款（）转帐（）现金缴费（）备注社会保险登记证单位编号单位名称（章）：年月日一式二联经办机构留存参保单位留存参保单位制表人：经办机构审核人：经办机构（章）参保单位负责人：经办机构复核人：