申请市级计划生育行政部门鉴定申请表.docx

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1、三、申请市级计划生育行政部门鉴定申请表受术者基本情况姓名性别出生年月本人1寸照片身份证号邮编联系电话工作单位职业现住址施行计划生育手术情况手术名称施术时间年月日施术地点施术单位县级鉴定结论1、属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。2、不属于计划生育手术并发症。鉴定日期：年月日申请再次鉴定理由申请人（签字/公章）：申请日期：年月日施术单位所在地的县级计划生育行政部门上报市级鉴定的意见负责人（签字）：单位公章：（注：上报市级鉴定前填写）年月日施术单位所在地的市级计划生育行政部门审查意见负责人（签字）：单位公章：（注：市级鉴定前填写）年月日主诉：查体：市级检查项目及结果（检查报告单附后）：鉴定诊

2、断的疾病名称：是否与手术有关：记鉴定结论：属于、不属于术后并发症并发症等级划分：级等录医疗护理建议：鉴定组专家签字：鉴定组组长签字：鉴定时间：年月日市级计划生育行政部门对鉴定审核意见承办人（签字）：负责人（签字）：时间：年月日时间：年月日五、申请省级计划生育行政部门鉴定申请表受术者基本情况姓名性别出生年月本人1寸照片身份证号邮编联系电话工作单位职业现住址施行计划生育手术情况手术名称施术时间年月日施术地点施术单位市级鉴定结论1、属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。2、不属于计划生育手术并发症。鉴定日期：年月日申请再次鉴定理由申请人（签字/公章）：申请日期：年月日施术单位所在地的市级计划生育行政部门上报省级鉴定的意见负责人（签字）：单位公章：（注：上报省级鉴定前填写）年月日施术单位所在地的省级计划生育行政部门审查意见负责人（签字）：单位公章：（注：省级鉴定前填写）年月日主诉：查体：省级检查项目及结果（检查报告单附后）：鉴定诊断的疾病名称：是否与手术有关：记鉴定结论：属于、不属于术后并发症并发症等级划分：级等录医疗护理建议：鉴定组专家签字：鉴定组组长签字：鉴定时间：年月日省级计划生育行政部门对鉴定审核意见承办人（签字）：负责人（签字）：时间：年月日时间：年月日七、资料粘贴（有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单等粘贴、装订此页或后页）