市第二中心医院神经外科病历.docx

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XX市第二中心医院神经外科就诊日期：基本信息：20X年OX月X4日IX时X2发病日期：卡号：X职业：姓名：性别：男年龄：XX岁本人身份证号：婚姻：地址：过敏信息：无主诉：脑出血11年办理相关证明。现病史：11年前患脑出血，在我院住院治疗，住院号609189,目前处于脑出血后遗症期，要求办理相关证明。既往史：2012-11-16日因脑出血在保定市第二中心医院神经外科住院治疗，2012TIT7日行右侧基底节区脑出血钻孔引流术，2012-12-13日出院。个人史：否认近2周患传染病史。婚育史：已婚生有儿女。家族史：否认家族性遗传病史。体格检查：神志清，反应稍迟钝，语言对答正确。双瞳孔正常大小，光反射灵敏，无复视。双鼻唇沟对称，伸舌左偏。颈部无抵抗。右侧肢体自主活动，肌力、肌张力正常。左侧肢体上肢肌力2级，左手伸指受限，握拳状。左侧下肢肌力2级，关节活动不便,左侧肢体痛觉减退，双侧BabinSki征未引出。辅助检查：一检查结果：-诊断：右侧基底节脑出血后遗症（初诊）；高血压（初诊）；处置意见：检查：硬性耳内筑镜检查，检验：闰处方：闰医嘱：功能训练，不适随诊。手术或治疗：此页以下部分为空格:医师签字：第1页共1页注：您所服用的药物可能出现副作用，请服药前仔细阅读说明书，注意有无禁忌，如出现不适情况，请及时来院就诊。