高安市防贫保险申请表.docx

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1、高安市防贫保险申请表乡（镇）村年月日申请人身份证号申请事项因病口因灾口因学口联系电话家庭住址家庭成员情况姓名年龄职业劳动技能身体状况家庭住房结构砖坯房口砖混房口楼房口子女上学状况姓名就读学校年级学费开支政策享受情况家庭主要收入来源务工收入经营性净收入财产性净收入转移性收入上年人均纯收入元元元元元家庭重要开支情况因病因学因灾其他元元元元申请事由诚信承诺本人及家庭成员保证所提供的家庭成员信息、收入来源、重要支出、申请事由等真实可信。如后期调查、核对反馈存在收入、财产状况等不符合防贫保险的情况，本人及家庭全体成员愿意接受退回获得的防贫保险金。如存在虚报、隐瞒、骗取等行为，自愿承当相应法律责任。承诺人

2、签字：年月日经本人申请，村调查核实、会议研究程序，户年纯收入元，人均年纯收入元。因原因，存在（返贫、致贫）风险，符合申请防贫保险条件。村级调查评议意见村（居）委会党支部书记（签名）：村（居）委会（签章）乡村振兴工作组长或第一书记（签名）：年月日乡经乡镇对户复核，该户年纯收入元，人均年纯收入元。镇因原因，存在（返贫、致贫）风险，符合申请防贫保险条件。z*X街道*x*经办人（签名）：分管领导（签名）：审核意乡镇（街道）（盖章）：见年月日市乡村振兴局经办人签字：复审意见分管领导签字：高安市乡村振兴局（签章）年月日高安市防贫对象入户调查表调查对象身份证号申请事项因病口因灾因学口联系电话家庭住址家庭属性

3、易致:易返，贫户口命户口家庭成员情况姓名与户主关系年龄劳动技能身体状况务工状况家庭住房结构土坯房口砖木房口砖混房口无房户口乡（镇）,村年月日子女上学状况姓名就读学校年级学费开支政策享受情况家庭主要收入来源务工收入经营性净收入财产性净收入转移性收入上年人均纯收入元元元元元家庭重要开支情况因病因学因灾其他元元元元相关调查情况及结论保险公司调查员签字（盖章）：申请人确认签字:村防贫保申请对象公示根据高安市开展“防贫保”工作实施方案，经农户自主申报、镇村干部初核、保险公司调查审核，认为XXX等符合“防贫保”理赔条件，现进行公示（名单附后）。如有异议，请从公示之日起5日内按如下联系方式反映.乡镇监督举报电话：高安市乡村振兴局监督举报电话：村委会（盖章）年月日村“防贫保”申请对象名单序号户主姓名家庭人口住址户属性申请原因拟理赔金额（元）123