长期护理失能等级评估申请表.docx

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长期护理失能等级评估申请表评估对象基本信息姓名身份证号性别年龄民族参保地失能时间（月）是否经过口是，治疗月数月否是否首次申请口是口否联系电话保障方式口职工基本医疗保险口城乡居民基本医疗保险特困供养口最低生活保障口其他：文化程度口文盲口小学口中学（含中专）口大学（含大专）及以上居住状况口独居口与配偶/伴侣居住口与子女居住口与父母居住口与兄弟姐妹居住口与其他亲属居住居住地址省市区/县街道/乡照护者当需要帮助时（包括J口配偶口子女口亲友匚艮病时），谁能来照料：保姆口护工申请人相关信息姓名与评估对象关系口配偶口子女口其他亲属口雇佣照护者口本人口其他联系电话身份证号联系地址省市区/县街道/乡（村）承诺事项以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。申请人（签字）：年月曰经办机构（含受托第三方）受理事项温馨提示：1、同时满足达到失能标准和缴费年限可享受待遇;2、重新申请准入评估需与最近一次评估结论时间间隔6个月（含）以上。