药品零售连锁企业总部筹建及许可证核发申请表.docx

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1、药品零售连锁企业总部筹建及许可证核发申请表(示例模板)企业名称*有限公司隶属单位无隶属关系可不填住所*市*区*路*号*楼注册资本*万元成立日期年月曰统一社会信用代码企业类型零售连锁工商登记经营范围营业执照经营范围营业期限年月日至年月日经营方式零售仓库地址*市*区*路*号*楼经营范围(对拟经营范围在口内打J)医疗用毒性药品口、中药材口、中药饮片口、中成药口、化学原料药口、化学药制剂口、抗生素原料药口、抗生素制剂口、生化药品口、生物制品(除疫苗)口、药品类体外诊断试剂口、蛋白同化制剂、肽类激素口法定代表人张三职务法定代表人技术职称、学历本科企业负责人李四职务企业负责人技术职称、学历本科企业质量负责

2、人王五职务企业质量负责人执业药师及学历本科质量管理部门负责人赵六从事药品经营管理工作年限三年执业药师/技术职称联系人李三单位固定电话和手机号码6556*邮政编码450000186*人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师任师主药副主任药师主管药师药师药土从业药师10020228441050营业及办公用总面积(M2)仓库总面积(M2)常温库面积(M2)阴凉库面积(M2)特殊药品专库面积(M2)冷库容积(M3)冷冻容积(M3)IOOO500300100203030设施设备仓储基本设施设备冷藏冷冻药品用设施设备计算机总台数10空调：10台；灭蚊灯6詹；防鼠夹10个；紫外

3、灯3盏等；发电机组*组；冰箱*台；冰柜*台，冰排*个；周装箱*个等质量管理用3购进记录用2入库验收用1销售记录用2出库复核用2运输能力车辆型号冷藏冷冻使用部门*面包车*型号质管部*冷藏车*型号运输部综述：我公司共有车辆*台，分别是*车，司机*人，配送能力可以覆盖区域、门店等综合描述。企业法定代表人、负责人和质量管理人员等主要岗位人员基本情况姓名职务部门岗位学历毕业院校及专业职称（执业药师）从事药品经营年限备注张三*经理*部本科*大学执业药师5李四*经理*部本科*大学执业药师5王五*经理*部本科*大学执业药师5赵六*经理*部本科*大学执业药师5企业验I攵、养护等专业技术人员基本，情况姓名职务部门

4、岗位学历毕业院校及专业职称（含执业药师）备注张三*经理*部本科*大学执业药师5李四*经理*部本科*大学执业药师5王五*经理*部本科*大学执业药师5赵六*经理*部本科*大学执业药师5药品物流管理人员、计算机管理人员基本情况姓名职务部门岗位学历毕业院校及专业职称备注张三*经理*部本科*大学执业药师李四*经理*部本科*大学执业药师王五*经理*部本科*大学执业药师赵六*经理*部本科*大学执业药师计算机系统基本情况概述（包括软件名称、版本号）计算机系统名称、版本，基本功能以及各连锁门店的适配情况等。其它需要说明的问题或事项申请单位法定代表人和企业负责人及授权提交本申请的人员已对本申请表和涉及本次申请事项所提交的全部申请资料进行了认真细致的审核，确认无误，并对所有申请资料的真实性、合法性、完整性负全部责任。年月曰（公章）法定代人表人或企业负责人签字:SnJSSGS.SIG.,SGSG1ncd1nG-StCfmGCnG SGGGgSSBSGIEiGEGSaUHI120关机记登执为业图中华人民火就曲1家I制行政曾理堀苏型所名类住本资朋注期日立成限期业营困范詈经G EnGSGSGS SGSSmGsLTGS,GSISGSGLilGS6EEC金业fJI.%10.公，：；.，貌同M:III即勺M.h3”.r,