职工工伤认定申请书简易模板.docx

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1、职工工伤认定申书简易模板2023职工工伤认定申I1书简易模板正文内容申人：刘,性别，男，出生年月：年月日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷号，身份证号码：,是襄阳市动物卫生监督所职工。联系重PO被申人：襄阳市动物卫生监督所，地址：法定代表人：胡,任党总支书记、所长职务联系重:请求事项：请求依法认定申I1人在年月日受伤为工伤。事实与理由：申人刘是襄阳市动物卫生监督所职工，于a进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申人刘于年月日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申人刘头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧II度烧伤，松节油附

2、着，全身多处松节油附着，申人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手H度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于年月日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合花费医药费：19544.8元。根据工伤保险条例第十四条第三款的规定，申f人的受伤属于工伤，鉴于被申人为主动提出工伤认定申吉青，特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定，申I1劳动部门对申人受伤一事进行查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申言青，请予以核实认定，深表感谢！此致申人（签字）：年月日职工工伤认定申书简易模板.docx职工工伤认定申书简易模板正文内容结束。