结题报告审查申请表.docx

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结题报告审查申请表伦理批件号研究项目名称临床试验批件号批准日期方案版本号知情同意书版本号主要研究者姓名科室申办者合同研究组织CRo研究中心数组长单位（如为参加项目）研究期限研究完成情况筛选人数入选人数完成人数退出人数失访人数SAE/SUSAR发生情况（例数、相关性，转归）结题日期年月日其他需说明的情况、附件材料等主要研究者签名：日期：伦理委员会秘书签名：日期：以下由原主审或指定主审委员填写：口同意结题口伦理委员会会议审查具体审查意见和建议：原主审或指定主审委员签名：日期：伦理委员会审查意见：主任/副主任委员签名：日期：

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