粤港澳大湾区内地临床急需进口港澳医疗器械预审品种数据库申请表.docx

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粤港澳大湾区内地临床急需进口港澳医疗器械预审品种数据库申请表产品名称ProductName规格型号Mode1ZSpecification包装规格PackgeSizes适用范围/预期用途IntendedUse/IntendedPurpose已上市国家、地区1istedCountriesandRegions港澳已采购使用的公立医疗机构Pub1icMedica1InstitutionsPurchasedandUsedinHongKongandMacao医疗器械综述ProductReview（简要概述医疗器械情况，包括医疗器械预期用途/主要适用范围、患病人群、产品结构组成、工作原理、作用机理、主要功能、不良事件、临床急需性与应用先进性等。）填报人信息CompanyInformation名称Name地址Address联系人ContactPerson职位Position联系电话Te1.No电子邮箱E-mai1邮政编码PostCode传真FaxNo境外持有人信息InformationofMAH（如果填报人即为境外持有人，则可不填）名称Name地址Address联系人ContactPerson职位Position联系电话Te1.No电子邮箱E-mai1邮政编码PostCode传真FaxNo备注Remarks

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