离室申请表.docx

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离室申请表请人姓名实验起止时间开始时间手机号结束时间工号/学号身份证号码（仅外院人员填）申请人员类型本院口科室：外院工作单位：学生口导师姓名：导师电话：导师科室：注，请在相应的方框内打,如为学生则需另填导师的姓名及电话。各平台离室办理手续（本部分由实验中心各平台负责人填写）细胞平台费用钥匙口仪器及物品完好口样品及试剂已清理负责人：日期：分子平台费用口钥匙口仪器完好物品完好口负责人：日期：光学平台费用口钥匙口仪器完好物品完好口负责人：日期：精密仪器平台费用口钥匙口仪器完好物品完好口负责人：日期：组化平台费用口钥匙口仪器完好物品完好口负责人：日期：动物房费用口钥匙口仪器完好物品完好口负责人：日期：管理员门禁卡：已还口管理员签字：日期：费用：己结清欠费管理员签字：日期：