安徽省直生育保险职工未就业配偶生育医疗费待遇申请表.docx

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安徽省直生育保险职工未就业配偶生育医疗费待遇申请表职工姓名社会保障卡号（医疗保险证号）联系电话单位编码单位名称职工配偶姓名职工配偶身份证号结婚证号户口本户号家庭住址申请项目口生育其他项目医院名称生殖服务证号妊娠时间预产期职工单位审核意见：职工配偶：就业是口否口参加社会保险是口否口参加新型农村合作医疗是口否口（盖章）审核人签名：联系电话：日期：年月日职工配偶户籍地居委会审核意见：职工配偶：就业是口否口参加社会保险是口否口参加新型农村合作医疗是口否口（盖章）审核人签名：联系电话：日期：年月日职工配偶户籍地社会保险经办机构审核意见：职工配偶：就业是口否口参加社会保险是口否口（盖章）审核人签名：联系电话：日期：年月日职工配偶户籍地新型农村合作医疗办公室审核意见：职工配偶：参加新型农村合作医疗是口否口（盖章）审核人签名：联系电话：日期：年月日省医保中心意见：（盖章）日期：年月日说明：1.本表一式三份，省医保中心、职工单位、职工各一份。2.职工经职工单位、职工配偶户籍地居委会、社会保险经办机构（城镇户口）或新农合作医疗（农村户口）审核人签字和盖章后，携带此表、职工社会保障卡（医疗保险证）、结婚证、户口本、失业证、生殖服务证、孕产妇保健手册（以上为原件）,到省医保中心工伤生育科办理备案手续。

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