围手术期患者术后并发症的防治.docx

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1、围手术期患者术后并发症的防治手术是治疗外科疾病的重要手段，然而，手术创伤、麻醉和疾病本身的刺激可通过一系列神经-内分泌反应，引起人体生理功能的紊乱和不同程度的心理压力，从而削弱机体的防御能力和对手术的耐受力，直接影响手术预后，故围手术期护理极为重要。围手术期包括三个阶段，即手术前、手术中和手术后期。每个部位手术后的并发症表现可能不一样，可以表现为：与基础疾病相关的心律失常、血压改变、血糖改变，消化道、呼吸道以及肝肾功能的改变。综合手术后的常见并发症主要包括感染、出血、切口裂开、深静脉血栓、肺不张、切口脂肪液化等。一、感染外科感染的特点有哪些？发生在创伤或手术后的感染，在外科领域中最常见，发病率

2、为3%4%,常分为特异性和非特异性感染。其致病菌构成复杂，治疗困难。1）多为多种细菌引起的混合感染，少数在感染早期为单一细菌感染，以后逐渐发展为多种细菌的混合感染。2）大部分感染患者有明显的局部症状和体征。3）感染常集中在局部，发展后可导致化脓、坏死等，使局部组织遭到破坏，最终形成瘢痕组织而影响局部功能。感染的常见原因有哪些?五个典型症状。但这些症状不一定全部出现，而随病程迟早、病变范围和位置深浅而异。切口感染常发生于术后35日，患者自述切口疼痛加重或减轻后加重，局部出现红、肿、压痛或波动感。病变范围小或位置较深的，局部症状可不明显。这些症状的病理基础就是充血、渗出和坏死三个基本变化。当局部感

3、染得不到控制时，可累及其他器官。若发生肺炎时，可伴随体温明显升高，白细胞和中性粒细胞计数增加。急性膀胱炎则主要表现为尿频、尿急、尿痛，有时尚有排尿困难，一般无全身症状，尿液检查时有较多红细胞和脓细胞。急性肾盂肾炎多见于女性，主要表现为畏寒、发热、肾区疼痛、白细胞计数升高，中段尿镜检见大量白细胞和细菌。2）全身症状：轻重不一。感染轻微的可无全身症状。感染较重的常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等，一般均有白细胞计数增加和核移。病程较长时，因代谢的紊乱（包括水和电解质代谢紊乱），血浆蛋白减少和肝糖原的大量消耗，可出现营养不良、贫血、水肿等。全身性感染严重的患者可以发生感染性休克。怎样预防感染

4、？总的原则是增强人体的抵抗力，减少致病菌进入人体的机会。D开展卫生宣传，注意个人卫生，及时治疗各种瘙痒性皮肤病，以防止体表化脓性感染的发生。2）做好劳动保护工作，预防创伤的发生；及时和正确处理伤口，包括做好清创术。3）糖尿病、尿毒症、白血病、大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可削弱人体防御感染的能力。要做好原发疾病及慢性病的综合治疗和管理，以防严重感染的发生。4）注意手术时的无菌技术，操作轻柔，爱护组织，彻底止血，防止积液。5）换药、气管切开、静脉内插管、留置导尿管，以及烧伤患者的护理，均应遵守无菌操作规则，以预防或减少感染的发生。6）应用免疫疗法，如破伤风类毒素或抗毒素预防破伤风。7）合理使用抗菌

5、药物。8）对于易发生肺部感染的患者，术前锻炼深呼吸，术后避免限制呼吸运动的固定或捆绑，并鼓励患者多运动。有吸烟嗜好者于术前两周停止吸烟，以减少呼吸道分泌物。感染后怎么办？治疗外科感染的原则是消除感染病因和毒性物质（脓液、坏死组织等），增强人体的抗感染和修复能力。较轻或范围较小的浅部感染可用外用药、局部清创手术等治疗；感染较重或范围较大者，除进行清创治疗外，同时内服或注射敏感药物。深部感染一般根据疾病种类进行治疗。1）局部疗法（1）患部制动、休息可减轻疼痛，而且有利于炎症局限化和消肿。感染发生在肢体时，可抬高患肢。必要时，可用夹板或石膏夹板固定。（2）外用药有改善局部血液循环，散瘀消肿，加速感染

6、局限化，以及促使肉芽生长等作用，大多适用于浅部感染，但有时也用于深部感染。方法：硫酸镁溶液湿敷，可用于蜂窝织炎、淋巴结炎等；金黄散、玉露散、双柏散等用醋调外敷，适用于浅部或稍深的感染初期或中期；鲫鱼膏、千锤膏等，或鱼石脂软膏，适用于疗等较小的感染中期；物理疗法有改善局部血液循环，增加局部抵抗力，促进吸收或局限化的作用，较深的感染，可用热敷或湿热敷。耳汴、鼻疗等可用超短波或红外线疗法。如果患者的伤口感染较为严重，出现了伤口化脓，甚至是伤口溃疡的症状，此时首先应该做的就是对伤口进行清创手术，清除伤口脓液以及伤口部位已经坏死的组织，避免伤口感染加重。清理后正常换药治疗，直至康复。如果让伤口尽快愈合，

7、可使用于氏收口方之类促进伤口愈合的药物进行治疗。2）全身疗法主要用于感染较重，特别是全身性感染的患者,包括支持疗法和抗菌药物使用等。支持疗法的目的是改善患者全身情况和增加抵抗力，可以通过人体防御功能而发挥作用。（1）保证患者有充分的休息和睡眠，必要时用镇静、止痛药物。（2）进食高热量和易消化的饮食，补充多种维生素，尤其是B族维生素、维生素C。(3)高热患者，宜用物理降温法(冷敷、冰袋、乙醇擦浴)或针刺曲池穴降温，以减少身体的高消耗。(4)高热和不能进食的患者，应经静脉输液，补充所需的热量，并纠正水、电解质代谢紊乱和调节酸碱平衡。(5)有贫血、低蛋白血症或全身消耗性疾病的患者，应及时进行纠正并给

8、予营养支持。患者发生败血症时，多次适量地输入鲜血，可补充抗体、补体和白细胞等，对增强抵抗力、恢复体质有很大帮助。(6)有条件时，严重感染的患者可给予胎盘球蛋白、丙种球蛋白肌内注射，以增加免疫能力。(7)对严重感染，可考虑应用糖皮质激素，以改善患者的一般情况，减轻中毒症状。但糖皮质激素有使感染扩散的危险,并能掩盖临床症状，使用时必须同时给予足量有效的抗生素并进行严密观察。3)抗菌药物应用这类药物必须掌握严格的适应证。对较轻或较局限的感染，一般可不用抗菌药物。对较重、范围较大或有扩展倾向的感染，才需全身用药。通常可根据各种致病菌引起感染的一般规律、临床表现、脓液性状、感染来源等对致病菌种类做出初步

9、判断，选择药物。如果23日后疗效仍不明显，则应更换药物种类。如能做细菌培养和药物敏感试验，则更可作为选用药物的指导。4）中药一般可用清热解毒的蒲公英、紫花地丁、野菊花、金银花等煎剂，或用银黄片、清热消炎片、解毒消炎丸等成药。对较严重的感染应辨证论治。二、出血出血的原因有哪些？手术后出血可发生于术后24h内（称为原发性出血）和术后710日（称为继发性出血）。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏，这些是原发性出血的主要原因。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂，可导致术后的继发性出血。出血

10、的危害有哪些？少量出血可有伤口渗血，敷料浸湿，容易引起感染；大量出血就会引起失血性休克甚至死亡。出血会有哪些表现？原发性出血多开始于手术后的最初几小时。表现为局部渗血多，并逐渐形成血肿，一般不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。但发生于甲状腺手术后的颈部血肿，可压迫气管引起呼吸困难，甚至可突然发生窒息。体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克，虽然经过输血补液处理,休克不见好转甚至加重则表示体内出血量较大。术后12周内，化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、是腹壁切口裂开的诱因。老年女性腹壁较松弛，相对不易发生切口裂开。影响伤口愈合的因素有哪些？伤口愈

11、合是一个复杂的过程，包括炎症期、增生期和修复期。高龄、恶性肿瘤、营养不良、腹内压增高、低蛋白血症、腹水、切口局部感染、腹腔感染发生肠麻痹、贫血、慢性肺部疾病、急诊手术、肥胖、糖皮质激素治疗等均为影响伤口愈合的因素。反复咳嗽、糖尿病、腹腔内或腹壁感染、围手术期放疗和化疗、电刀的使用、切口缝合材料和技术等局部因素也可影响切口愈合。糖尿病引起的血管系统病变，使细胞供氧不足，阻碍胶原蛋白对开放性创面的覆盖，延长了伤口愈合过程的增生期。糖尿病患者因皮肤抵抗力低，易发生感染，术后伤口不易愈合，应加强营养和皮肤护理。伤口局部不可任意用药尤其是刺激性药物。切口裂开会有哪些表现？患者在一次突然腹部用力后，随之切

12、口疼痛并有血液渗出，有时甚至能听到切口崩裂的响声。严重时，有内脏由裂开的切口脱出，常见为大网膜和小肠襟，可发生休克。检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，裂开可分为两大类。1）完全性裂开：指切口各层组织均已裂开，可伴内脏脱出。2）部分性裂开：皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。怎样预防切口裂开?1）避免或减轻腹内压增高，减少各种增加腹内压因素，尽量减轻术后腹胀。减少切口感染，无菌观念最为重要。坏死组织清除，切口缝合后尽量减少组织缺血，减少密而大块的组织缝合，切口不要留存间隙，以免积液积血。术后要定期观察切口，及早发现切口皮下积液、脂肪液化等，发现切口有红肿感染征象，应每天行频谱照射并加大抗

13、感染力度，必要时提前12日拆线。感染是切口裂开的主要原因，感染使切口局部化脓，延期愈合，可直接导致切口裂开。2）掌握围手术期抗生素应用指征及伤口引流指征。感染切口处应常规提取分泌物行细菌培养和药物敏感试验，作为选用抗生素的依据，以合理应用抗生素。术后仔细观察切口，发现切口感染应及时行局部引流，保持引流通畅。及时换药，严格无菌操作。3）严格无菌操作，针对手术者在操作过程中可能产生滑结、缝线结扎太紧或太松、缝合间距过大以及缝线断裂等致切口裂开,较深体会是肥胖患者皮肤及皮下组织宜全层缝合、针距宽大，宽大缝合间裂开处用细针线于切口边缘仅带拢皮肤层，这样缝合切口血液循环影响小，可减少切口脂肪液化，减少切

14、口裂开的发生。术中关腹时，动作轻柔，避免关腹过程所致的腹壁组织的撕裂，缝合时应彻底止血，逐层确切缝合，选择适当的缝合材料，视具体情况可用减张缝合。注意缝合技术和增加组织抗张力的程度，降低腹压，避免危险因素和对危险因素的围手术期处理等都有助于切口裂开的预防。切口裂开后如何处理？一旦发生切口裂开，首先将患者置于平卧位，避免咳嗽等加重切裂开的任何动作。分析原因，采取相应措施。对全层裂开、液体外溢、大网膜或肠管外露者，应用无菌敷料覆盖，并做好配合医生行再次手术的准备。切口裂开按清创术原则进行，剪除失活组织，并行减张间断缝合。对部分裂开者，如切口已感染，应拆除感染处的缝线，经换药至肉芽组织有生长时再二期

15、缝合，一般也行减张间断缝合。对营养不良导致切口裂开者可行急诊缝合或用蝶形胶布牵拉闭合。对于部分性裂开皮肤缝合完好，皮下各层裂开易形成切口疝，要指导患者绝对卧床休息，避免腹部用力，以及指导有效深呼吸、咳嗽、咳痰，床上大小便，防止切口裂开。如对切口裂开未做正确和合理的处理可导致再裂开或切口疝，并增加其病死率。故对腹部切口裂开应采取预防和合理处理相结合的处置原则。针对腹部切口裂开的原因不同，采取个体化、综合性的措施，可取得明显的临床效果。切口完全裂开再缝合后常有肠麻痹，术后应放置胃肠减压管。术后均采取加强营养支持抗感染治疗及对并发症积极处理。切口裂开是全身营养状况不良及诸多因素综合作用的结果。采取一

16、定的预防措施是很有必要的，一旦发生切口裂开，正确合理的处置有助于切口的早日愈合。(1)急性裂开者：主张彻底清创、全层缝合，置减张线,彻底清除坏死感染、变性组织及线结。（2）慢性裂开者：大部分患者腹腔或切口处肠管、大网膜粘连较重，除非肠梗阻腹压持续增高，一般不至于肠管外脱，故对大部分人主张用凡士林纱布外敷。若切口渗液不多，再加蝶形胶带固定。切口裂开是患者全身因素与术者操作技术等综合因素作用的结果，故对切口裂开的高危人群，术前纠正一般情况，术中正规无菌操作，必要时置减张线，可以减少切口裂开的概率。一旦切口裂开，只要患者情况允许，则应在完善的麻醉下行一期缝合，置减张线，以减少切口疝的发生，并缩短住院时间，减轻患者负担。四、深静脉血栓何谓深静脉血栓？深静脉血栓是血液在深静脉腔内的不正常凝结，阻塞静脉管腔，导致