临床尿路感染病例分享特异性日间尿频症与原发性膀胱过度活动症诊断标准临床表现鉴别诊断及治疗措施.docx

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1、临床尿路感染病例分享、特异性日间尿频症与原发性膀胱过度活动症诊断标准、鉴别诊断及治疗措施病例1宋XX,男，5岁。尿频半年。患儿在近半年白天频繁小便，要小便时非常急，马上就要尿，间隔数分钟至半小时左右小便1次，每次尿量少，有时几滴。在玩耍、看视频、打游戏时，排尿间隔时间多延长，可1小时至数小时不小便。睡眠时无尿频，可一夜不解小便。平时无尿痛，即无排尿时尿道口或下腹部疼痛，无多饮，无尿失禁，无腹痛。大便2天1次，较硬。在外院多次检查尿常规正常，血常规正常。查体：神清，精神好，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊未发现异常，腹软，无压痛，未及包块。神经系统检查未发现异常。外生殖器正常，包茎，包皮可上翻

2、少许，尿道口无红肿。辅助检查：复查尿常规正常，腰舐椎X线平片正常，泌尿系统超声检查正常，血生化、血糖、肾功能和电解质正常。24小时尿钙2.1mgkg,尿钙/尿肌酥(mgmg)比值为0.10o诊断：特异性日间尿频症。病例2朱XX,男，7岁。尿频3个月。患儿在近3月频繁小便，白天间隔数分钟至1小时左右小便1次，每次尿量多少不定，喝水较多，有时尿在裤子上，有尿失禁。在玩耍、看视频、打游戏时，仍然有尿频，睡眠时小便半小时至1小时1次，有时尿在床上，大约1周内尿在床上1至2次。平时无尿痛，即无排尿时尿道口或下腹部疼痛，无腹痛。大便每天1次，较硬。在外院检查尿常规正常，血常规正常，泌尿系统超声检查正常，腰

3、能椎X线平片正常。查体：神清，精神好，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊未发现异常，腹软，无压痛，未及包块。神经系统检查未发现异常。外生殖器正常，无包茎，包皮可上翻，尿道口无红肿。辅助检查：复查尿常规正常，血生化、血糖、肾功能和电解质正常，脑垂体磁共振检查正常。尿渗透压310mmo11,尿比重1.015,血钠135mmo1/1o禁止饮水8小时后，尿渗透压610mmo11,尿比重1.025,血钠140mmo1/1o24小时尿钙3.2mgkg,尿钙/尿肌Sf(mgmg)比值为0.14o诊断：原发性膀胱过度活动症。特异性日间尿频症又称为神经性尿频或精神性尿频，是指白天尿急、尿频，无尿痛或尿失禁，入睡

4、后无症状，无遗尿，无相关解剖或神经病学病理改变或感染、代谢异常的功能性疾病。可参考2014年国际儿童尿控协会(ICCS)的诊断标准： 仅有尿频、尿急症状，且出现于白天及入睡前，间隔数分钟至1小时不等。每次尿量不多，少于预计膀胱估计容量EBC(m1)=30+(年龄30)的50%,一般30m1,甚至仅数滴，每天总尿量在正常范围。患儿玩兴正浓或注意力集中时，排尿间隔延长，入睡后尿频症状消失。 无尿痛(尿道口或下腹痛)、烦渴多饮、尿失禁，尿常规检查正常。排除原发性膀胱过度活动症、遗尿症、神经源性尿失禁(神经源性膀胱）、泌尿道感染、尿道综合征、高钙尿症或代谢性疾病等引起尿频的疾病。原发性膀胱过度活动症（

5、OAB）称为逼尿肌过度活跃症，是指尿急、尿频、夜尿次数增多或遗尿,可伴有急迫性尿失禁，无尿痛，无相关解剖或神经病学病理改变或感染、代谢异常的临床症候群1。可参考2014年国际儿童尿控协会（ICCS）的诊断标准：尿急，突发的急迫排尿欲望，且很难推迟，常伴有尿频，夜尿次数增多和遗尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁，无尿痛、烦渴多饮。特异性日间尿频症原发性膀胱过度活悔白天尿频尿急有有睡眠后尿频或遗尿无.有尿失禁无有多饮无有膀胱测压可见膀胱充盈期有逼尿肌过度活动，引起单个或多个振幅不一的压力波，压力15cmH2O;膀胱容量小于正常，无膀胱排空障碍，残余尿阴性。不存在其它疾病，如泌尿系感染、相关解剖或神经

6、病学病理改变或代谢性疾病。特异性日间尿频症与原发性膀胱过度活动症鉴别见下表：上述两个疾病，通过病史、查体、辅助检查等，可排除原发性膀胱过度活动症、遗尿症、神经源性尿失禁（神经源性膀胱）、隐性脊柱裂、先天性脊膜膨出、脊髓栓系综合征、大脑发育不全、泌尿道感染、泌尿系统畸形、尿道口炎、尿道综合征、高钙尿症或代谢性疾病等可能引起尿频的疾病，明确诊断。鉴别诊断1 .遗尿症：儿童常见的是原发性单症状性夜间遗尿症，多自幼开始尿床，白天无任何排尿异常，仅出现夜间遗尿，不伴有泌尿系统或神经系统的异常。而非单症状性夜间遗尿症，白天伴有多尿等下尿道症状，常继发于泌尿系统或神经系统的疾病。病例1为日间尿频症，有白天尿

7、频尿急，无夜间遗尿，不符合遗尿症。病例2为原发性膀胱过度活动症患者，虽有夜间遗尿，但并非自幼开始尿床，不符合原发性单症状性夜间遗尿症；也无泌尿系统或神经系统的疾病，不符合非单症状性夜间遗尿症。2 .尿崩症：多饮多尿，每天饮水量可达300400m1/kg或3000m1m2o尿量21)2平时尿渗透压V300mmo1/1或尿比重1.005,血浆渗透压30OmmOI/1或血钠145mmo1/1,可诊断为尿崩症。禁饮8小时，如血钠增高145mmo1/1,血浆渗透压增高300mmo1/1,尿渗透压30OmmO1/1,尿比重1.010,尿渗透压/血浆渗透压之比值VI,可诊断为尿崩症。禁饮8小时，如尿渗透压6

8、00mmo1/1并稳定1小时以上，尿渗透压/血浆渗透压之比值2,可排除尿崩症，为精神性多饮。病例2,虽有多饮多尿，但禁饮8小时，尿渗透压610mmo1/1,可排除尿崩症。3 .精神性多饮:或称为精神性多尿。大多为暂时性，可伴有其他神经官能症表现,有烦渴、多饮，由于喝水多，才导致多尿，每次尿量多。如果限制患者喝水，则尿量减少，尿比重可1.015,尿渗透压600mmo1/1o夜间睡眠一般不喝水，所以无多尿。精神性多饮患者能耐受口渴,尿崩症患者不能耐受口渴；病例1,日间尿频症患者无多饮，每次尿量少，不符合精神性多饮。病例2,膀胱过度活动症患者的夜尿次数增多，有遗尿症状，也不符合精神性多饮。4 .糖尿

9、病：有多饮多尿，可有遗尿，但有多食、消瘦。空腹血糖升高，尿糖阳性。上述两个病例血糖均正常，尿糖阴性，可排除糖尿病。5 .特发性高钙尿症：是一组原因不明的、血钙正常而尿钙排泄增多的疾病，可有家族性，表现为常染色体显性遗传。临床表现为反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，部分患儿可伴有尿频、尿急、尿痛、遗尿、白天尿失禁、多饮、腰痛、腹痛，以及泌尿道结石、感染的症状。两次以上在正常饮食情况下，测定早餐后2小时尿钙/尿肌酊(mgmg)0.21。两次以上测定24小时尿钙0.1mmo1kg(4mg/kg)。本文上述病例均无血尿，24小时尿钙与尿钙/尿肌酎正常，可排除特发性高钙尿症。6 .尿道综合征：多见于成年女性

10、，由于病毒、支原体、衣原体、厌氧菌等非细菌感染引起，也与精神因素有关。有膀胱刺激症状，即尿频、尿急、尿痛、排尿不畅、小腹坠胀等,疼痛症状可表现为尿道疼痛、下腹部疼痛、耻骨上疼痛、腰痛或性交痛体检可无任何体征。尿常规正常，尿培养无细菌生长。本文上述病例无这些临床表现，可排除诊断。7 .神经源性膀胱：又称为神经性膀胱、神经原性膀胱、神经源性尿失禁、神经源性下尿路障碍等。儿童多为先天因素所致，如先天性脊柱裂、脊膜膨出、舐骨发育不良、脊髓栓系、肛门直肠畸形所致，少数后天获得性是因椎体骨髓炎、脊髓炎、脊髓肿瘤、外伤致脊髓损伤、盆腔手术等所致。可导致膀胱出口梗阻、慢性尿潴留、膀胱输尿管反流、反复泌尿道感染

11、等，主要表现为大小便失禁、尿急、尿频、排尿困难费力、尿线无力、尿液浑浊，反复发热和上尿路损害。本文上述病例无这些病史和临床表现。8 .泌尿道感染：下泌尿道感染有膀胱刺激症状，即尿频、尿急、尿痛等，女婴可有外阴炎，外阴红、小阴唇充血、痒或有分泌物或糜烂，男孩可有包茎合并尿道口炎，龟头红，可有分泌物。尿常规检查尿离心沉渣中白细胞5个/高倍视野，细菌计数增多或细菌培养阳性。本文上述病例无这些临床表现。9 .Hinman-A11en综合征1：是罕见的学龄期与青少年严重的非神经源性排尿功能障碍。多为男孩，有白天尿失禁、夜间遗尿、反复尿路感染、便秘或大便失禁、残余尿量增加、慢性尿潴留，严重者发生肾衰竭。体

12、检一般正常，无明显的神经系统疾病体征，膀胱区常涨满，直肠指诊常发现大便梗阻。有典型的类似神经原性膀胱的表现，却无神经系统疾病。典型的尿动力学表现有充盈期膀胱内压力明显升高，排尿期逼尿肌反射功能明显受损，常不能排尽尿液。本文上述病例无这些病史和临床表现。10 .功能失调性排泄综合征(DES)：多见于膀胱输尿管反流、反复泌尿道感染患儿。不稳定性膀胱，便秘，膀胱排空压力高而膀胱有效容量低。当膀胱收缩时，盆底肌和尿道外括约肌不适当地收缩，导致排尿压增加、尿频、无效排尿，无明显解剖和神经异常。本文上述病例无这些病史。治疗1 .心理行为治疗：取得患儿家长配合，记录排尿日记，以明确日间排尿频率及排尿量。具体

13、方法有：憋尿训练；盆底肌训练；生物反馈治疗。2 .抗胆碱药物：抗胆碱药物可作为治疗儿童日间尿频症和膀胱过度活动症的一线药物，心理行为治疗无效后，可选用下述一种。山葭若碱（654-2）：0.30.50/18，口服,加,疗程7-10天。（2）葭菅浸膏片：24岁每次30mg,57岁每次40mg,810岁每次50mgo口服，tid,连服7天，7天后症状缓解，剂量减半，再服7天停药。托特罗定：59岁每次1mg,10岁每次2mg,口服，bid；或体重20kg者每次Img,体重20-30kg者每次1.5mg,体重30kg者每次2mg,口服，bid；疗程14天。（4）奥昔布宁：59岁每次2.5mg,10岁每次

14、5mg,口服,bid,疗程14天。（5）索利那新：59岁每次2.5mg,10岁每次5mg,口服,qd,疗程14天。上述抗胆碱药物不良反应有面红、口干、便秘、恶心、呕吐、腹痛、皮疹、排尿无力，偶见眩晕、兴奋、头痛、幻觉、倦怠、嗜睡、烦躁。视力模糊等。3 .钙拮抗剂：降低平滑肌细胞内钙离子浓度，使逼尿肌松弛，膀胱蓄尿增多，从而控制尿频、尿急症状。如硝苯地平，每天0.250.5mgkg,分3次口服，疗程37天。不良反应较轻，为面红、心率快等，偶见口干、头痛、恶心、舌麻木、食欲下降等。4 .口弛朵美辛：抑制前列腺素合成，维持盆神经调节平衡，促进膀胱内括约肌收缩，减少排尿次数。0.5Imgkg,饭后口服，tid,疗程510天。不良反应有食欲下降、上腹痛、恶心、呕吐、腹泻、头痛、头晕、皮疹等。5 .其他抗胆碱药物治疗无效的膀胱过度活动症并有尿失禁患儿，可考虑抗抑郁药治疗；伴有便秘的患儿应积极治疗便秘；可考虑联用调节自主神经平衡的药物辅助治疗，此外中医药、理疗针灸等也有一定疗效。对于上述治疗无效的严重膀胱过度活动症患者，可应用经皮舐骨旁神经电刺激、经皮阴部神经电刺激治疗、膀胱内灌注药物、膀胱逼尿肌内注射肉毒毒素A、舐神经电调节治疗、手术等侵入性治疗，但儿童应用较少。