中医馆健康管理之档案管理标准.docx
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1、医馆慢病管理之档案管理标准为完善XX连锁医疗机构慢病管理职能中的档案建设,提高健康管理的满意度,提升“XX”品牌在顾客心目中的地位,特制定本档案信息管理制度(暂行)。一、主要目的1 .通过专业、规范的档案信息管理,提高收集信息的准确性及时效性。2 .通过系统全面的信息采集,使顾客对我们产生信任感,从而对我们的干预方案有更好的依从性。3 .能够更加了解顾客的健康需求,从而提供优质、综合、连续的健康管理服务。4 .便于医生及健康管理师了解顾客健康状况的变化、疾病发展趋向、治疗效果等情况,有利于采取针对性的保健措施。5 .便于医生锤炼治疗思路,提高解决效能。6 .便于医生防范诊疗差错,便于复诊检查。
2、二、健康档案信息管理内容1、信息采集内容(1)一般情况询问姓名、性别、年龄、籍贯、婚否、住址、工作单位、电话等信息。(2)主诉询问主要不适、症状及持续时间(3)现在症开始情况询问顾客不适、症状开始的具体时间、地点、起病的缓急,可能的原因或诱因(如饮食、劳逸、情志、环境、气候变化等)等演变情况询问顾客从不适、症状开始到就诊时的发展变化情况,以了解不适、症状的演变及其发展趋势,一般按照时间的先后顺序进行询问。 先兆症状、某一阶段出现的症状,以及症状的性质、程度等特点及变化。 症状在何时加重或减轻以及何时出现新的症状。 病情变化有无规律(如昼夜变化,早、中、晚的变化,进食前后的变化等) 病情缓解(如
3、服药、休息等)、加剧的因素等。诊治过程 询问顾客此次就诊前所接受过的诊断与治疗情况,按时间顺序进行询问; 在何处曾做过哪些检查,结果如何: 做过何种诊断,依据和结论是什么; 经过哪些治疗,以及用药的情况(包括药品名称、用量、时间和用药的途径等),治疗效果及反应等。现在症状 问主症位置、性质、程度、诱因、缓急、加重和缓解因素、时间规律等特征; 问与主症紧密相关的同系统的伴随症状; 问全身情况,如饮食、睡眠、汗出、二便、情绪等。(4)中医九种体质测评内容2、评估(1)中医十一种体质辨识九种体质特征平和质一总体特征:阴阳气血调和,以体态适中、面色红润、精力充沛等为主要特征。 形体特征:体型匀称健壮。
4、一常见表现:面色、肤色润泽,头发稠密有光泽,目光有神,鼻色明润,嗅觉通利,唇色红润,不易疲劳,精力充沛,耐受寒热,睡眠良好,胃纳佳,二便正常,舌色淡红,苔薄白,脉和缓有力。 心理特征:性格随和开朗。发病倾向:平素患病较少。 对外界环境适应能力:对自然环境和社会环境适应能力较强。气虚质 总体特征:元气不足,以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征。 形体特征:肌肉松软不实。 常见表现:平素语音低弱,气短懒言,容易疲乏,精神不振,易出汗,舌淡红,舌边有齿痕,脉弱。 心理特征:性格内向,不喜冒险。 发病倾向:易患感冒、内脏下垂等病;病后康复缓慢。 对外界环境适应能力:不耐受风、寒、暑、湿邪。阳虚质 总
5、体特征:阳气不足,以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征。 形体特征:肌肉松软不实。 常见表现:平素畏冷,手足不温,喜热饮食,精神不振,舌淡胖嫩,脉沉迟。 心理特征:性格多沉静、内向。 发病倾向:易患痰饮、肿胀、泄泻等病;感邪易从寒化。 对外界环境适应能力:易感风、寒、湿邪。阴虚质 总体特征:阴液亏少,以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征。 形体特征:体型偏瘦。 常见表现:手足心热、口燥咽干,鼻微干,喜冷饮,大便干燥,舌红少津,脉细数。 心理特征:性情急躁,外向好动,活泼。 发病倾向:易患虚劳、失精、不寐等病;感邪易从热化。 对外界环境适应能力:耐冬不耐夏:不耐受暑、热、燥邪。痰湿质 总
6、体特征:痰湿凝聚,以形体肥胖、口黏苔腻等痰湿表现为主要特征。 形体特征:体型肥胖,腹部肥满松软。一常见表现:面部皮肤油脂较多,多汗且黏,胸闷,痰多,口黏腻或甜,喜食肥甘甜黏,苔腻,脉滑。 心理特征:性格偏温和、稳重,多善于忍耐。 发病倾向:易患消渴、中风、胸痹等病。 对外界环境适应能力:对梅雨季节及湿重环境适应能力差。湿热质 总体特征:湿热内蕴,以面垢油光、口苦、苔黄腻等湿热表现为主要特征。形体特征:形体中等或偏瘦。一常见表现:面垢油光,易生瘗疮,口苦口干,身重困倦,大便黏滞不畅或燥结,小便短黄,男性易阴囊潮湿,女性易带下增多,舌质偏红,苔黄腻,脉滑数。心理特征:容易心烦急躁。发病倾向:易患疮
7、疳、黄疸、热淋等病。 对外界环境适应能力:对夏末初秋湿热气候,湿重或气温偏高环境较难适应。血瘀质 总体特征:血性不畅,以肤色晦暗、舌质紫暗等血瘀表现为主要特征。 形体特征:胖瘦均见。常见表现:肤色晦暗,色素沉着,容易出现瘀斑,口唇暗淡,舌暗或有瘀点,舌下络脉紫暗或增粗,脉涩。心理特征:易烦,健忘。发病倾向:易患症痼及痛症、血症等。 对外界环境适应能力:不耐受寒邪。气郁质 总体特征:气机郁滞,以神情抑郁、忧虑脆弱等气郁表现为主要特征。 形体特征:形体瘦者为多。 常见表现:神情抑郁,情感脆弱,烦闷不乐,舌淡红,苔薄白,脉弦。 心理特征:性格内向不稳定、敏感多虑。 发病倾向:易患脏燥、梅核气、百合病
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- 医馆 健康 管理 档案 标准