2023妊娠遇到腹主动脉瘤破裂肠系膜血管栓塞抢救处置.docx

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1、2023妊娠遇到腹主动脉瘤破裂.肠系膜血管栓塞抢救处置在妊娠急腹症的病因中，腹主动脉瘤破裂（RAAA）在妊娠期间的发生率明显高于非妊娠期间，是妊娠期最为灾难性的合并症，即使积极救治仍有较高的病死率。妊娠合并肠系膜血管栓塞（MVO）虽然是一种罕见的外科急腹症，但由于早期症状不典型和无特异性检查，误诊率和病死率也都较高。本期重点为大家总结妊娠期合并RAAA、MVo的诊疗要点。妊娠期合并RAAA腹主动脉瘤（AAA）的自然病程不可逆转，表现为瘤体逐渐增大直至破裂；一旦破裂，病死率可高达90%o妊娠是发生主动脉病变的独立危险因素之一，高雌孕激素水平和高动力循环状态增加了患病的易感性。对妊娠合并AAA的孕

2、产妇，应予以孕前直至产后的多学科综合管理，尽量避免恶性事件的发生。（-）妊娠期RAAA抢救治疗要点1、早期识别，明确诊断患者AAA发生破裂之前，大多症状隐匿，不易察觉，破裂后的临床表现复杂，多半数患者并不出现其特征性三联征（突发性腹部或腰背部剧烈疼痛、血压下降甚至休克、腹部搏动性肿块）。当孕妇出现突发性顽固疼痛，放射至腹股沟区，伴有恶心、呕吐等症状，要考虑到主动脉夹层或RAAA可能，以期能及早识别。在非妊娠期，超声检测AAA的敏感度和特异度高达100%。妊娠期实施有一定难度，建议在病情允许情况下完成CTA检查，获取关于AAA更精确的信息。病情恶化的患者，可直接行动脉造影明确诊断。2、术前评估妊

3、娠期RAAA孕妇术前抢救需要多学科团队密切合作。美国血管外科学会（SVS）2018年指南推荐了30-30-30分钟的时间框架，要求院前诊断、转院时间和急诊准备时间均控制在30分钟之内。治疗方案的选择取决于孕周、孕妇基础疾病和胎儿情况等多方面因素。若发病在妊娠28周前，考虑在保胎的基础上实施手术修复，继续妊娠；若发病在妊娠2832周，根据胎儿情况决定是否娩出，对于已出现血流动力学不稳定及脏器缺血表现的孕妇，应立即行剖宫产和腹主动脉修补术。若发病在妊娠32周以后，剖宫产联合腹主动脉修补术似乎为母胎提供了最佳生存机会。对于AAA合并有严重先天性心脏病，如Marfan综合征(主动脉直径超过4cm以上者

4、)，妊娠风险达IV级以上，孕妇死亡率及母儿并发症重度增加；一旦发生RAAA,不建议继续或再次妊娠。2、麻醉选择麻醉诱导也是导致RAAA孕妇死亡的重要因素。对于血流动力学不稳定的患者，首选局麻下主动脉腔内球囊阻断术(AEBO),术中应尽可能缩短肾动脉的阻断时间，合理使用利尿剂及血管活性药物，维持相对稳定的肾脏灌注压。对于术前缺乏影像学资料且血流动力学不稳定者，在液体复苏同时，予以局麻下AEB0、腹主动脉及双骼动脉造影，评估RAAA发生部位及血管解剖条件，是快速安全的急救措施，可待血流动力学稳定后再实施全麻。4.手术方式与术后监测目前AAA的主要治疗手段是开放手术和腔内修复术(EVAR)o开放手术

5、创伤大，风险高，并发症多，存在很大局限性；EVAR手术时间短，创伤小，操作简便，术后恢复时间短等。腹膜后间隙综合征(ACS)是导致RAAA修复术后患者死亡的一个主要因素。膀胱测压是目前公认的测量腹腔内压的金标准，膀胱压力超过25mmHg可诊断ACS,需立即采取减压措施。目前尚无确切有效的治疗方法，但快速止血、缩短患者低血压状态的时间、EVAR术中及术后对各型内漏积极治疗是避免ACS发生或减轻其程度的有效措施。（二）妊娠合并AAA的全程管理对于患有主动脉疾病的女性中，需要反复强调孕前咨询的重要性，告知妊娠对心血管系统的改变，进行全面的心脏评估，解释妊娠期RAAA风险增加，尽量妊娠期以外行AAA手

6、术修复。建议患有潜在主动脉疾病或遗传综合征的患者进行计划生育，采取有效避孕措施。在母体死亡风险超过10%的情况下应避免妊娠，如Marfan综合征等。妊娠期的医疗管理以血压控制和心率调节为中心。血压控制和B受体阻滞剂目前认为可能有助于延缓瘤体扩张速度，降低病死率。ACE1和他汀类药物可在一定程度上降低合并的心血管疾病风险，但对AAA是否获益尚不明确，尤其是妊娠期对胎儿损伤的风险。妊娠期首选拉贝洛尔和美托洛尔。对于孕前未完成遗传咨询的患者，在妊娠早期进行产前诊断咨询。对于合并AAA的产妇，剖宫产是安全合理的选择。有阴道分娩条件者，建议给予硬膜外麻醉镇痛，减轻母体疼痛反应并降低外周血管阻力，尽量使用

7、产钳或胎吸缩短第二产程。分娩直至产后3个月，仍有动脉瘤破裂风险，需定期复查评估。妊娠期合并MVO妊娠合并MVO比较罕见，因早期症状不典型和无特异性检查，误诊率和病死率较高。肠管对完全缺血的耐受时间为12小时，要求早诊断、早干预。1、临床表现与风险因素（1）肠系膜动脉栓塞（EAM1）起病急骤，典型临床三联征包括突然出现剧烈腹痛与体格检查不符合；恶心、呕吐或腹泻等胃肠道排空症状；40%80%的EAMI患者存在明显的血栓来源，例如房颤或近期心肌梗死。房颤、心脏瓣膜疾病、充血性心衰、近期心机梗死和细菌性心内膜炎是EAMI的危险因素。约1/2的EAMI患者并发房颤，约1/3的患者既往有栓塞史。（2）肠系

8、膜动脉血栓形成（TAMI）起病缓慢，通常有慢性餐后腹痛、进行性体重减轻或食物恐惧等症状。TAM1的主要病因包括动脉粥样硬化性疾病和血脂异常。（3）肠系膜静脉血栓形成（VAMI）亚急性起病，腹痛症状轻，常有腹部胀痛、食欲减退与排便习惯改变等，常可持续12周，继而伴有剧烈的腹部疼痛、呕吐，约1/5的患者并发腹泻和血便。常与血流动力学改变或血液高凝状态有关，例如肝硬化、重度胰腺炎、腹部创伤和恶性肿瘤等。2、辅助检查(1)实验室检查目前没有特异性实验室参数可用于早期检测MVO,其中乳酸升高、白细胞增多和D-二聚体升高有助于证实临床怀疑。(2)彩色多普勒超声超声是孕妇急腹症首选的影像学检查，易受肠道气体

9、、腹壁肥厚、增大的子宫遮挡肠管以及超声医生的经验等影响。(3)CT血管造影(CTA)CTA是目前普遍认可诊断MVO的首选检查，可直观显示肠系膜血管充盈情况，明确病变血管阻塞部位、程度、侧支循环及远端灌注情况。(4)磁共振成像(MR1)及磁共振血管造影(MRA)这两种方法的敏感度及准确率高，无肾毒性及电离辐射，使其在孕妇中的应用较CT更有优势，但其价格较为昂贵，检查耗时较长，应用较为受限。3、妊娠合并MV0的治疗(1)支持治疗对MVO孕妇应采取严格禁食、胃肠减压、静脉补液、纠正血容量、合理镇静镇痛、纠正酸中毒和水电解质紊乱、吸氧、抗感染等措施。(2)抗凝治疗所有的MVO孕妇,只要没有明确的禁忌证

10、，就应该积极使用肝素抗凝治疗。妊娠期优先选择低分子肝素(1WMH)和普通肝素,期间监测血小板和血清肌好水平；对肾功能不全者，建议降低使用剂量。孕期抗凝治疗的最佳持续时间尚不明确。对于妊娠期并发的MVO,抗凝治疗的疗程至少应36个月，产后至少6周;如有不可逆病因的情况，则需终生抗凝治疗。抗凝治疗是VAMI患者的一线治疗。这类患者通常无需手术，很少有全身溶栓治疗指征。利伐沙班等新型口服抗凝剂无需监测凝血功能，可以更简便地应用于临床。(3)介入治疗妊娠合并MVO的孕妇经常规抗凝治疗4872小时后，若症状持续加重，存在肠坏死高危风险，但病情稳定，尚未出现肠穿孔、肠坏死及腹膜炎表现时，可考虑介入治疗。介

11、入治疗并不能代替抗凝治疗，在介入治疗后仍需常规抗凝。(4)外科手术治疗手术方式有传统切开取栓术、肠系膜动脉搭桥术、肠切除术、二次手术等。对于有腹膜炎、难以控制的下消化道出血、肠坏死或肠穿孔迹象的患者，首选剖腹探查术。如果栓塞部位为动脉主干，应首选动脉取栓术。(5)多学科团队协作(MDT)对高度怀疑或确诊MVO的孕妇，应立即启动MDT,展开MDT疑难危重病例讨论，制定手术决策。对于无腹膜炎的患者，血管内治疗可考虑作为一线治疗。当存在血流动力学不稳定或脓毒性休克时，急诊手术是腹膜炎的首选治疗方法。对于血流动力学稳定的腹膜炎患者，应首先进行血运重建和肠道活力评估。4、预防正确识别孕产妇静脉血栓栓塞(VTE)发生的风险并对风险进行分级，是预防VAMI的关键。根据VTE风险评分进行产前和产后预防，预防措施主要包括补液、适当活动、机械预防和药物预防。参考文献1、吴艳欣，梁赞雄，王子莲.妊娠期急腹症的早期识别和预警J.中国实用妇科与产科杂志,2023,39:387-391.2、陈秋和，胡雅毅.妊娠合并肠系膜血管栓塞的处置几中国实用妇科与产科杂志,2023z39(4):398-402.3、印贤琴，陈敦金.妊娠期腹主动脉瘤破裂的处置几中国实用妇科与产科杂志,2023139(4):411-414.