新冠疫情健康情况申报卡.docx
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XXXXX项目健康情况申报卡您好!为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情,确保您和他人的健康,请如实填报您近期的健康状况,非常感谢!姓名 性别 年龄 联系电话在杭居住地址:区(市)县 街道(乡镇)社区(门牌号选填)工作单位名称:1.返萧前14天,您是否有以下症状,请在相应的“口”中划 “ J 。口发热(237.3) 口咳嗽 口嗓子痛(咽痛)口胸闷口呼吸困难口恶心呕吐口腹泻口其他症状口无上还症状2健康码颜色:口绿色口黄色口红色3 .行程码颜色:口绿色口黄色口红色形程轨迹(按行程码填写):4 ,进项目体温:5 .新冠疫苗接种情况:第二针是否接种完成:口是 口否第二针接种时间是否满6个月:口是 口否疫苗加强针是否接种:口是 口否6 .核酸检测结果:检测时间:我已阅读本申报卡所列事项。并确认以上申报内容准确真实。本人签名:日期:
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