电子病历操作说明.docx

《电子病历操作说明.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《电子病历操作说明.docx（9页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、1、进入系统:电子病历（Es-Emr）操作说明在系统界面的左侧导航栏中选择“电子病历”口“病历书写”（如图）导航栏-P2、界面说明:系统告理电帮助QD0以亚刑切B丐*病人基地信叁床:Oi姓名由郑总栏性别：男年龄：71岁入联诊默：=元素MOtEXJK0KXO示SS病历公用。个人mJt李杜成Z入院记录一内后9nM艇记录-赵3明主任3BW8iiHxS程记，制人瓠列上口分皆病人成会建功舲英芳金芳洋毋尔花M世注左身上兰克方书王冬张砒无谢田委曷 w0112181819202124242sz7病zjj34223二3!WJW处W.*4J1鸟宣，内斜东镇S.O1-二号.$”2书写区J入院记录姓名，李杜成性别，男

2、年龄：71岁民族，汉族K婚否I已婚职业：干部彳科别，内科床号，01J体重:65kg过敏:头抱的松钠出生地，阿拉善右旗住址：第二居委会入院日期，2012-3-170:56:28记录日期，2012-3-18-病史陈述者:患者电13634731109诉涧断性咳嗽喉痰，气短1好，加重伴呼吸困知小时：彳史:患者6如冲前患者因感冒未治愈,后出现咳嗽、喀痰至状,每晨起和夜间4I发明显,路白色地东状稀薄麦,易咽出。曾抗治疗.曝转灵、年竹浙二ss.tibbs 性 SJL SJ扃例特点J抖别诊IUJHITitfAJ诊疗慧见I病历勇要J手术过程.jiesJ初步诊狱JAa诊跃一J诊疗经过.J出院僻况IffiKSi元素

3、列表及J（旦体不存）。照后.丘铁好糖.后又因感好次数婀督.庭月乏沙感E一次.有次当备注：A导航栏上右角的4为收起按钮点击后将收起或锁定导航栏B、点击左面的“导航栏”按钮展开导航栏c、元素栏中!为收起或展开元素栏元素库3、操作说明:(1)、选择要书写的病人在病人列表中选择要书写的病人:上为当前所写的病人基本信息人信息*：，土地MU：W：71/入曲论tut：rv上X（0:阳“K力士入反*WW4K-ymugICAa*5rcv日加田一豪（StIC*WUMAUtii功日WHt也方左中为当前所写的病人病历所含习力口撕病J力李二杜成子病历(蓝色为已写内容，黑色为未写内入曲记录内科男gy病程记示跄史明壬住在能

4、记三日笫病程记录CZO1W日军7两程记班(2012日*症程也系SO1?r病程记承容）,(2)、添加新的子病历：点击上方“添加新病历”可为当前病人添加新的子病历，在弹出的“病历添加窗口”中根据业务域找到你所要添加的子病历，选择后点击“确定”加。I病人基础信息床号：O1姓名：李社成性别：男年龄：71岁按钮，即可添入院诊断：支气管峥喘主管医师：陈海燕类型：全部-1=检索,，查询横板的号横极名称适用性别住院病历百页痞程记录护理记录出院记录特殊诊疗记录匠疔文书00000001入院记录一内科男OoOoooOOOQ首次病程记录0000000005日常病程记录00000011转科记录00000012阶段小结0

5、000000006主治医师查房记录00000010上级医师查房记录00000015病危（重）通知书00000016会诊单00000017用老病情及治疗方案同意书ooooooa患者出院联系卡0000000020麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书OOOOO(XX)19患若离院或拒绝治疗同意书0000000021轮注血液、血液制品失0同套书00000014病例讨论记录0000000007出院小结0000000008出院记录迪迪迪迪通通通通通通通通通通通通/中0归档_FXEP期现;/在续Er史3/二，地小g天闻田生地阿拉音右旗入院日期，2012-3-2211:50:39病史际述者：市者本人人匠；t

6、1二R胜年蛹和计阿右旗金M悦2012-03-1413948006435确定|取清（3）病历书写：在病人病历所含子病历点击所要书写的子病历，设定好的病历模板就会出现在中间书写区，这时可书写当前病人所选择的子病历。BMMm-BMT名，VrStt.38”否,日蛆州，音夕卜科里：58kg诉：年Mt队却右关整夕卜修1小04现J51:忠士罅千人诧而I小日九因年加破头加石案*夕卜修.白垢头血、头举、着关节叶*物痴.活动笑便.元W心鹏吐、的起、元旗月K、元礁吏、不忍热、不噪啾、元心优气短、无斥i.刎激处自检本次察冶门诊Jfc/ct公短彩超.市关节正也H*见畀怖脸孑以右（4）、公共数据组:A、在书写病历中的某个

7、内容时可以直接书写，也可以从左面元素栏中选择公共相应的数据组插入病历中。B、在插入的公共数据组中，被“”所括起的为可操作的快捷元素,如无胸菽胸闷，可点击可快捷选择或填入内容。点击被”所括起的数据组进行选择1鼻鼻翼扇动（-）鼻奏压痛（-）、无分泌电比异常创匕体无肿大Q项强直,i,呼吸-闻及干湿博物位于:未闻及额J肠型及蠕右锁骨中加.易货.（,鼻鼻B，回鼻翌扇动T二%鼻窦压痛T:5 孽篁扇哥皆5星荽庆痛15 界翼扇动（一）奥窦压痛（+） 鼻翼扇动（+）鼻妾压痛（+） 出血 畸形 有分泌物 身中隔居中0无分泌物 通气畅点击被所括起的数据组进行数值填入领中线内侧C1n处,叩心界方格式化数字录入区）元素

8、名称：锁骨中线7/录入数据：I100允许小数C、公共数据组中被所括起的元素的使用方法：选择：鼠标点击就可以弹出选择或录入数值的窗台删除：在被所括起的元素左面或右面用键盘的左右键移动当元素为灰色底色时神志清晰按键盘上的删除“de1”或退格backspacew键删除（5）、建立个人的数据组及个人示范病历：在书写病历时可以把一些好的内容存为个人数据组，选中要存的内容点右键点击“另存为个人数据组”，在弹出窗口中录入名称现病史;患者自诉于1月前无明显诱因出现左下肢无力，运彳在、头痛、无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，1姓家休鼠后话.1左后行头颅CT示：I.双侧基底才乔收住我科，发病来患者神志船舌，脉弦细。元素

9、库复制Ctr1粘贴Ctr1-全选CtrIT删除查找Ctr1替换:组IO元素库。数据组O示范病历既往史二患者一般健康情系传染病史，1H否认糖尿病求个人史:出生地甘肃，1沫涉足传染病流行区,1工业曹成、JfrJo婚姻史:适龄婚育，育有一更新基础数据家族史二家族中其妹患有高而国盾7。公用G）个人-数据蛆.主逅_需人据组查看内容删除数据蛆刷新J月经史国g体格检查J辅助检查在弹出窗口中选择所属分类并录入名称确定即可,输入名称：*数据组名称所雇分类：主诉建立个人示范病历方法同上。（6）调用和管理个人的数据组及个人示范病历在元素栏里可以对个人的数据组及个人示范病历进行插入、查看、删除等操作（7）病历打印：病

10、历打印分打印预览和连续打印打印预览：打印当前病人选定编辑的子病历连续打印：合并连续打印当前病人的所选择的子病历，打印顺序可使用鼠标调整。（8）病历归档病人出院后完成所有病历内容进行病历归档，病人病历进入病案室，病历归档后病历不能进行修改、编辑、打印等，真能进行查看,病人出院后36小时内必须完成病历的修改、编辑、打印等，三天（72小时）病历必须归档。超过时间病历会自动锁定不能进行修改、编辑、打印等。（9）数字签名：（系统现阶段提供数字签名，数字签名不等于电子签名）谙输入密码：确认签名I:后在弹出窗口选择医师和输入医师密码系统会自动将医师姓名填入病历中医师签名处，病历打印后是否需要医师手工签名按照

11、有关规定执行。(10)拷贝、粘贴在书写电子病历过程中可对选定内容进行拷贝，并粘贴到指定位置。拷贝：选定内容点鼠标右键选择拷贝，也可使用键盘快捷“ctr1+c”粘贴：在指定位置点鼠标右键选择粘贴，也可使用键盘快捷“ctr1+v”粘贴整段内容后要点鼠标右键选择“更新基础数据”，以完成拷贝粘贴内容中基础数据的更新。(11)病历模板说明系统中的各病历模板都是依照国家卫生部2010年印发病历书写基本规范的通知及卫生局相关要求并根据医院实际情况定制制作，其中标题与关键字部分如医院名称、主诉、现病史、体格检查等在书写病历时都不能删除。系统中的各病历纸张规格为A4系统中的各病历字体、字号：关键字字体为宋体12号字。标题宋体12号字。内容为为宋体12号字。