机电类特种设备监督检验申请单模板.docx

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1、记录编号:XXXX特种设备检验检测研究院表式编号：BSEIC/CX0606-A/0机电类特种设备监督检验申请单编号：填写开工告知书编号申请单位使用单位全称在相应设名的方框内申请人证照编号使用单位社会信用代码后划“J”联系人申请人联系电话申请人手机电话/设备类型电梯口起重机口轻小型口索道口游乐设施口其它口施工类别安装口改造口重大维修口定期口移装口首次口珞幺.且昧触*拈4占K_以备地址在榆龄类型的方框内制造单位设备生产单位名称后划“J”施工（维保）单位监督检验申请填写安装或维修或改造单位名称定期检验申请填写维保单位名称资格证书编号以资质证书为准确认竣工日期按实际填写产权（使用）单位（盖章）使用单位

2、加盖公章上次检验日期以上次检验报告为准序号设备名称设备总码小硼代三期）数量（台）型号提升速度层站（电梯）起重量（起重机）1设备名称以注册登记卡为准台数设备型号参数层站、吨位备注（接收电子报告邮箱）填写邮箱地址申请人（签章）申请人签字20XX年XX月XX日（申请日期）1 注意事项:2 .根据中华人民共和国行政许可法第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。”规定，申请人对提供材料的真实性负责,并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。3 .在安全检验合格有效期届满前1个月提出定期检验申请。4 .上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外不允许有空项。5 .本表由申请人填写一份。