承压类特种设备定期检验申请单模板.docx

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记录编号:XXXX特种设备检验检测研究院表式编号：BSEIC/CX0603-A/0承压类（压力管道）特种设备定期检验申请单申请单位使用单位全称申请人证照编号使用单位社会信用代码申请事项设备种类及检验类型（如：压力容器定期检验，锅炉内部检验）上次检验日期以上次检验报告书日期为准联系人申请人联系电话申请人手机号码单位传真使用单位传真序号设备名称设备注册代码号台数（管道长度）额定蒸发量（1h）额定热功率（MW）设计压力/设计温度设备容积1设备名称（例如：锅炉、容器、氧舱等）以使用登记证为准锅炉、容器填台数；管道填长度实际参数实际参数实际参数备注（接收电子报告邮箱）：填写邮箱地址申请人（签章）申请人签字20XX年XX月XX日（申报日期）注意事项：1 .根据中华人民共和国行政许可法第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责J的规定，申请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。2 .在安全检验合格有效期届满前1个月提出定期检验申请.3 .上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外应填齐。4 .本表由申请人填写一份。