山西省三级医院评审标准实施细则2023版条目分解.docx

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1、山西省三级医院评审标准实施细则（2023版）第三部分现场评审实施细则（300分值）（条目分解）细则条目责任科室第一章医院功能与任务（13分）一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（3分）（-）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划（1分）院办（-）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致（1分）院办工会（H）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力（1分）医务部二、坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会责任和义务（3分）（四）坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。（1分）医务部（五）根据中华人民共

2、和国传染病防治法中华人民共和国食品安全法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。（1分）预防保健科（六）按照国家基本药物临床应用指南和中国国家处方集及医院药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。（1分）药学部三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务（6分）（七）加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医院服务能力。（2分）外联科（A）将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医

3、院年度工作计划，有实施方案，由专人负责。（2分）医务部（九）承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。（2分）医务部四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治（1分）（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。（1分）应急办第二章临床服务质量与安全管理（227分）一、医疗质量管理体系和工作机制（18分）（十一）有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制

4、。（1分）医务部（十二）设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合医疗质量管理办法要求。医疗质量管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用。（1分）医务部（+）各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组，人员组成和职责符合医疗质量管理办法要求。（1分）医务部细则条目责任科室（十四）建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。（1分）医务部（十五）遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、医学伦理规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。（1分）医务部（十六）开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私

5、权，尊重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。（2分）医务部（十七）建立医院全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。（1分）医务部（+A）熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，完善本院医疗质量管理相关指标体系，掌握本院医疗质量基础数据。（1分）医务部（十九）加强临床专科服务能力建设，重视专科协同和中西医共同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。（1分）医务部（-+）加强单病种质量管理与控制工作，建立本院单病种管理的指标和质量参考标准体系，促进医疗质量精细化管理。（2分）医

6、务部（-+-）制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，改善患者就医体验和员工执业感受。（2分）（二十二）建立本院各科室医疗质量内部现场检查和公示制度。（1分）医务部（二十三）强化基于电子病历的医院信息平台建设，满足医疗质量管理与控制工作需要。（2分）信息科（二十四）对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量持续改进。（1分）信息科二、医疗质量安全核心制度（病历评价中体现）（IOO分）（二十五）医院应当落实医疗质量管理办法医疗质

7、量安全核心制度要点要求，制定发布本院医疗质量安全核心制度，并组织全员培训。（8分）医务部（二十六）建立首诊负责制度。明确在诊疗过程不同阶段的责任主体，保障患者诊疗服务连续性和医疗行为可追溯。（4分）医务部（二十七）建立三级查房制度。实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，严格明确查房周期。明确各级医师的医疗决策和实施权限。（4分）医务部（二十八）建立会诊制度。明确各类会诊的具体流程和时间要求，统一会诊单格式及填写规范。会诊请求人员应当陪同完成会诊，并按规定进行记录。（4分）医务部（二十九）建立分级护理制度。按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，规范各级别护理的内容。合理动态

8、调整护理级别，护理级别应当明确标识。（4分）护理部（+）建立值班与交接班制度。有全院性医疗值班体系，明确值班岗位职责、人员资质和人数并保证常态运行。实行医院总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。医院及科室值班表应当全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。值班人员资质和值班记录应当符合规定。非本机构执业医务人员不得单独值班。值班期间所有诊疗活动必须及时记入病历。（4分）医务部、护理部、院办（三十一）交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。（4分）医务部细则条目责任科室（三十二）建立疑难病例讨论制度。医院和科室

9、应当确定疑难病例的范围，明确参与讨论人员范围、组成和流程要求。讨论内容专册记录，讨论结论记入病历。（4分）医务部（三十三）建立急危重患者抢救制度。医院和科室应当确定急危重患者的范围，医院建立抢救资源配置与紧急调配机制和绿色通道机制。抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历。（4分）医务部（三十四）建立术前讨论制度。医院应当明确不同术前讨论形式的参加人员范围和流程。科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。术前讨论结论记入病历。（4分）医务部（三十五）建立死亡病例讨论制度。医院应当监测全院死亡病例并及时进行汇总分析，提出持续改进意见。死亡病例讨论范围、参加人员、时限和记

10、录应当符合规定。（4分）医务部（三十六）建立查对制度。医院查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等方面。医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按国家有关规定和标准执行。（4分）医务部（三十七）建立手术安全核查制度。建立手术安全核查制度和标准化流程，将产房分娩核查纳入核查内容。手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。手术安全核查表纳入病历。（4分）医务部（三十八）建立手术分级管理制度。建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。建立手术分级授权管理机制和手术医师技术档案。医院应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。（4分）医务部（三十九

11、）建立新技术和新项目准入制度。建立本院医疗技术临床应用目录并定期更新。建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须通过本院医学伦理委员会和医疗技术临床应用管理委员会审核同意后开展临床应用。（4分）医务部、质控办（四十）明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围、论证可能存在的安全隐患或技术风险并制定相应预案。建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理、质量控制和动态评估。（4分）医务部（四十一）建立危急值报告制度。制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息传递各环节

12、无缝对接和关键要素可追溯。临床危急值信息专册登记。（4分）医务部（四十二）建立病历管理制度。严格落实国家有关法律法规以及病历书写、分类编码、管理与应用相关规定，建立门急诊及住院病历规范书写、管理和质量控制制度。医院应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。（4分）病案室（四十三）实施电子病历的医院，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。（4分）病案室（四十四）建立抗菌药物分级管理制度C严格按照抗菌药物临床应用管理办法等有关规定，建立本院抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程，确定抗菌药物分级管理目录、医

13、师抗菌药物处方权限和医师会诊权限，并定期调整。（4分）药学部（四十五）建立临床用血审核制度。应当严格落实国家关于医院临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制定本院临床合理用血管理制度，完善管理机制和具体流程。保障急救用血治疗需要。（4分）输血科（四十六）建立信息安全管理制度。明确医院主要负责人是患者诊疗信息安全管理第一责任人，依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系。（4分）医务科信息科细则条目责任科室（四十七）确保实现本院患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。对员工使用患者诊疗信息实行授权管理，明晰权责，为员工使用患者

14、诊疗信息提供便利和安全保障。（8分）医务科信息科三、医疗技术临床应用管理（18分）（四十八）医院开展医疗技术服务应当与其技术能力相适应。医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。（1分）医务部（四十九）医院在医疗质量管理委员会下设立医疗技术临床应用管理专门组织。人员组成和功能任务符合医疗技术临床应用管理办法要求。（1分）医务部（五十）医院开展医疗技术临床应用应当具有符合要求的诊疗科目、人员、设备、设施和质量控制体系，并遵守相关技术临床应用管理规范。（1分）医务部（五十一）医院开展限制类技术，应当按照医疗技术临床应用管理办法履行自我评估和备案程序。（1分）医务部（五十

15、二）未经伦理委员会审查通过的医疗技术，特别是限制类医疗技术和存在重大伦理风险的医疗技术，不得应用于临床。（1分）医务部质控办（五十三）制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整，对目录内的手术进行分级管理。（1分）医务部（五十四）建立医师手术授权与动态管理制度，根据医师的专业能力、临床实践、手术质量安全和培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术项目权限。（1分）医务部（五十五）医院依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术，并为医务人员建立医疗技术临床应用管理档案，纳入个人专业技术档案管理。（1分）医务部（五十六）建立医疗技术临床应用论证制度C对已证明安全有效，但属本院首次应用的医疗技术，应当组织开展技术能力和安全保障能力论证并进行伦理审查。（1分）医务部（五十七）建立医疗技术临床应用评估制度，对限制类技术的质量安全和技术保证能力进行重点评估，并根据评估结果及时调整本院医疗技术临床应用管理目录、医师相关技术临床应用权限和有关管理要求。（1分）医务部（五十八）建立医疗技术临床应用质量控制制度，以限制类技术为重点，制定