广德病案首页空白模板.docx

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1、医疗机构_医疗付费方式* （组织机构代码48*3153-8）O病案首页健康卡号：第 1 次住院病案号： 1*4姓名 性别 1.男2.女出生日期 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的）年龄 一新生儿出生体 克 新生儿入院体 - 克出生地籍贯民族身份证号7职业婚姻状况 1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其施现住址电话- 邮编户口地址邮编工作单位及地址-单位电话-邮编 一联系人姓名解羲 春 配偶地址电话入院途径|1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他治疗类别匚|1.中医（1.1中医1.2民族医）3.中西医 4.西医入院时间2017-02-2309:23:00入院科别内一科病房7转科科别出院时间20

2、17-03-0711:15:00出院科别内一科病房5实际住院15天门（急）诊诊断（中医诊断）胸痹疾病编码BNX020门（急）诊诊断（西医诊断）冠心病疾病编码125.103实施临床路径叵1.中医2.西医3否使用医疗机构中药制剂团 1.是2.否使用中医诊疗设备团1.是2.否使用中医诊疗技术 口 1.是2.否 辨证施护臼1是2.否出院中医诊断疾病编码院情入病出院西医诊断疾病编码入院病情主病胸痛BNX0201主要诊断冠心病125.1*031主证心血淤阻ZZXX301其他诊断心房颤动148.x*011一一一慢性心力衰竭150.9*00x0021一一一一入院病情 1.有2.临床未确定3.情况不明4.无一损

3、伤中毒的外部原因-疾病编码：病理诊断-疾病编码病理号药物过敏11.无2.有，过敏药物-死亡患者尸检-1.是2.否血型61. A 2. B 3.0 4. AB 5.不详 6.未查Rh41.阴 2.阳3.不详4.未查科主任主（副主）任医主治医师住院医师责任护士进修医师一实习医师一编码员病案质量 口1.甲2.乙3.丙质控医师 质控护士 质控日期-手摘编一手术及操作日期手术级别手术、操作名称手术、操作医师麻醉方式口合级切愈等麻醉医师术者I助n助一-/-一-/-一-/-一一一一一-/-一一一-/-一一-/-一-/-一一一-/-一离院方式11.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：-3.医嘱转社区卫生

4、服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：-4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划口 1.无2.有，目的：-颅脑损伤患者昏迷时间：入院前一天一小时一分钟入院后一天一小时一分钟住院费用(元)：总费用4435.4(自付金额 1783.3)1 .综合医疗服务类(D一般医疗服务费： 456.0 (中医辨证论治费:0.0_中医辨证论治会诊费0.02 2) 一般治疗操作费167.0(3)护理费 311.5(4)其他费用： 0.02 .诊断类：(5)病理诊断费0.0(6)实验室诊断费：0.0(7)影像学诊断费：0.0(8)临床诊断项目费： 0.03 .治疗类：(9)非手术治疗项目费204

5、9. 75(临床物理治疗费0.0)(10)手术治疗费().0(麻醉费 0.()手术费：0.0)4 .康复类：(11)康复费 竺5 .中医类(中医和民族医医疗服务(12)中医诊断().()(13)中医治疗 0.()(中医外治:中医骨伤：针刺与灸法：00_中医推拿治疗：00_中医肛肠治疗：)0.0中医特殊治疗0.0 )(14)中医其他：0.0(中药特殊调配加工:0. 0辨证施膳 0.0)6 .西药类：(15)西药费1618.86(抗菌药物费用0.0)7,中药类：(16)中成药 0.0(医疗机构中药制剂费0.0(17)中草药费 0.08 .血液和血液制品类：(18)血费：010_ (19)白蛋白类制

6、品费010_(20)球蛋白类制品费竺(21)凝血因子类制品费0. 0(22)细胞因子类制品费0.09 .耗材类：(23)检查用一次性医用材料费竺(24)治疗用一次性医用材料费竺(25)手术用一次性医用材料费竺10 .其他类 (26)其他费：().()转入方式 叵| 1.转自医联体 2.社区医院转入 3.其他 日常生活能力评定量表(入院)得分R程生活能力评定量表(出院)得分临床路径 叵0.未入路径1.完成2.变异3.退出抗生素使用情况：使坦区| 1 .使用2.无 目的 口1 .预防2.治疗方案单独用药2.联合用药 使用天数传染病报告 团L有2.无特级护理天数氏 护理级别1.一级护理2 .二级护理3.三级护理住院期间是否出现危重m1.是2.否是否有非计划二次手术1.是2.否住院过程中有无进入重症监护室因1.是2.否重症监护室名称进入时间：转出时间：诊断符合情况入院与出院H 1符合2.不符合术前与术后 1.符合2.不符合临床与病理回0.未做1.符合2.不符合3.不肯定主要诊断出院情况 回 1.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他说明：(一)医疗付费方式 L城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险 9.其他(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。