临床急性缺血性卒中溶栓取栓及抗栓治疗选择.docx

《临床急性缺血性卒中溶栓取栓及抗栓治疗选择.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床急性缺血性卒中溶栓取栓及抗栓治疗选择.docx（4页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、临床急性缺血性卒中溶栓、取栓及抗栓治疗选择静脉溶栓是血管再通的一线治疗血管再通治疗是脑梗死治疗的关键，能够成功取决于合适的时间窗和评分方法，同时也提出3小时时间窗的问题。rt-PA静脉溶栓的时间窗为34.5小时内。rt-P静脉溶栓的适应证：缺血性卒中导致的神经功能缺损；症状持续34.5h；年龄18岁；患者或家属签署知情同意书。3小时内溶栓禁忌证：颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）。既往颅内出血史。近3个月有严重头颅外伤史或辛中史。颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤。近期（3个月）有颅内或椎管内手术，近2周内有大型外科手术。近3周内有胃肠或泌尿系统出血。 活动性内脏出

2、血，近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。 血压升高：收缩压180mmHg,或舒张压IOOmmHgo急性出血倾向，包括血小板计数低于IOoX1O*91或其他情况。24h内接受过低分子肝素治疗，口服抗凝剂且INR1.7或PT15So48h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种敏感的实验室检查异常。血糖22.2mmo1/1（400mg1）o头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积卑大脑中动脉供血区）。34.5小时增加的禁忌证：使用抗凝药物，INR1.7,PT15So（2）严重卒中（NIHSS评分25分）（相对禁忌证取消了年80岁、口服抗凝药不考虑INR水平及有糖尿病和缺血性脑卒中史。王丽华教授

3、指出对于大面积脑梗死的静脉溶栓治疗的条件相当苛刻，只有极少数病人能进行静脉溶栓。AHAASA2018缺血性卒中早期管理指南对静脉溶栓的推荐：推荐内容强度等级对于缺血性卒中症状发作或最后已知正常时间在3小时内I/A的患者，静脉注射阿替普酶（0.9mgkg,其中最初10%在1分钟内推注，60分钟内最大剂量90mg）是合理的。临床医生应对患者相应的适应证标准进行审查。对于缺血性卒中症状发作或最后已知正常时间在3-4.5小I/BR时的患者，静脉注射阿替普酶（0.9mgkg,其中最初10%在1分钟内推注，60分钟内最大剂量90mg）也是合理的。临床医生应对患者相应的适应证标准进行审查。急性缺血性卒中再灌

4、注治疗：6h内桥接/血管内治疗2015年血管内治疗的5大突破为：MRC1EAN：1VO急性脑卒中VET安全有效（6h内）；FCAPEA：1VO小梗死灶，良好侧支循环AIS快速VET获益（允许12h内，但没有亚组分型）；Revascat：1vo急性脑卒中8h内VET有效；SWIFTPRIME：1VOAIS可回收支架VET有效（V6小时）；EXTEND-IA:1Vo、半暗带的AISSoIitairFR有效（V6小时内）；急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018指出：发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS：0-1分缺血性卒中由颈内动脉或MCAM1段闭塞引起：年龄18岁：NIH

5、SS评分6分；ASPECTS评分6分（I类A级推荐）。急性缺血性卒中抗血小板聚集治疗单药抗血小板聚集治疗：阿司匹林（50325mgd）或氯毗格雷（75mgd）单药治疗均可以作为首选抗治疗方法。双联抗血小板治疗：对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病24h内启动双重抗血小板治疗（阿司匹林100mgd,联合氯口比格雷75mgd）o三联抗血小板治疗：不推荐三抗（阿司匹林、氯口比格雷和双嚓达莫）用于急性非心源性卒中、TIA的治疗。抗血，J板药物种类及机制S为物用法机制Indication|阿司匹林乙修水就阴KCOX1抑制剂CAD.PAD.CVD.CABG.CEA.和外周支架区匹定吩并

6、I1t后WP2Yu抑划剂CVD.coronarystents曜吩井毗史KP2Y,2IQUJfiJPriorM1,卒中或症状性PAD.作为单药治疗；ACSor总脉支架.与阿司匹林联用拉格三并IK庭p2Y11mmAcs病入Pa支架.与阿司匹林联用it格瑞洛三嚏井IK这口服p2y,2ImMACS两人.与阿司匹林联用Cangre1or三磅麴胞甘类似捌汾麻P2YuMNMP2Y12抑制剂初始PC1息育Abciximab小人嵌合抗体7E3Fab片段IMftGPIIb-IIIa抑制剂PCI*W4g修于RGD的非依模也物GPIIb-IIIa抑制剂ACS.PCIEptifibatide含KGD环颐化合物IMkGP

7、IIb-IIIaKHMP2Y12IQM剂初始PC*剂ACS.PCIVorapaxarhimbacine衍生秘KPAR-1MMW剂PriorM1,PAD中国的CHANCE研究和美国的POINT研究的联合分析数据表明，阿司匹林联合氯毗格雷的联合抗血小板治疗可以显著降低3个月卒中的复发。在美国发布的指南更新中，联合抗血小板治疗方案被升级为A类证据和I级推荐。指南指出：对于不接受静脉阿替普酶治疗的轻型非心源性卒中（NIHSS3）,推荐发病后24小时内启动双重抗血小板治疗（阿司匹林联合氯毗格雷）连续用21天，其可有效降低90天缺血性卒中的复发。急性缺血性卒中抗凝治疗推荐意见：1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。2）对少数特殊急性缺血性脑卒中患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用。3）特殊情况下溶栓后还应在24h后使用抗凝剂。抗凝药物的种类及机制急性缺血性卒中降纤治疗缺血性卒中急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，降纤制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗。