临床尿酸性肾结石急性尿酸性肾病慢性尿酸盐肾病慢性肾脏病合并 HUA等痛风性肾病CKD合并高尿酸血症疾病用药治疗.docx

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1、临床尿酸性肾结石、急性尿酸性肾病、慢性尿酸盐肾病、慢性肾脏病合并HUA等痛风性肾病、CKD合并高尿酸血症疾病用药治疗尿酸血症（HUA）与痛风临床较常见，HUA是正常喋吟饮食下非同日2次空腹血尿酸水平420mo11,由尿酸生成过多/排泄减少所引起，其水平受性别、年龄、种族、环境、饮食习惯、遗传、药物等影响。HUA升高可引起痛风，还与肾脏等疾病的发生发展有关，HUA时尿酸盐晶体沉积在肾脏可直接致痛风性肾病，也是CKD的独立危险因素，同时肾脏疾病可影响尿酸的排泄而致继发性HUA,HUA又可引起肾脏疾病加重。HUA与痛风可分期为无症状HUA期、痛风性关节炎急性发作期、痛风性关节炎发作间歇期、慢性痛风关

2、节炎期、痛风性肾病期（包括尿酸性肾石病、急性尿酸性肾病、慢性尿酸盐肾病）。尿酸性肾结石尿酸结石约占泌尿系结石的5.1%,与尿液中尿酸溶解度下降和过饱和有关。尿酸性肾结石与高尿酸尿或低尿PH值（常低于6.0）有关，成分常见为无水尿酸、一水尿酸钠、尿酸钱、二水尿酸，常表现为腰痛、血尿，急性梗阻时可致急性肾损伤，可见发热、无尿、少尿、血肌酊升高、肾积水等，慢性梗阻可致肾积水、肾实质萎缩甚至发展至终末期肾病。尿酸性肾结石治疗主要是药物治疗、体外冲击波碎石（ESW1）等。预防用药碱化尿液是预防尿酸结石形成的首要措施，可选用碱化尿液药物枸椽酸钾、枸椽酸钠、碳酸氢钠等，使尿液PH值至6.2-6.8o尿酸排泄

3、正常的尿酸结石，降尿酸药物别喋醇对预防结石复发无明显作用，不建议为结石预防的一线用药。合并HUA或高尿酸尿症的尿酸结石可选用降尿酸药物别喋醇或非布司他为辅助预防用药。治疗用药抑制尿酸生成药物推荐别喋醇口服IOomg/次、2-3次d,可降尿酸，减少尿酸盐在肾脏的沉着。碱化尿液药物如枸椽酸钾、枸椽酸氢钾钠、枸椽酸钠、碳酸氢钠,推荐将尿PH值维持在6.2-6.8,以增加尿中尿酸溶解度。枸椽酸钾推荐2-3g/次、2-3次d枸椽酸钾缓释片推荐2.16g/次、3次/do枸椽酸氢钾钠推荐早、午饭后各服用2.5g,晚饭后服5g,使尿PH达6.2-6.8o高钾血症可选用枸椽酸钠、碳酸氢钠。枸椽酸钠推荐剂量为1-

4、3g/次、4次d0碳酸氢钠推荐口服起始剂量为0.5-2.0g/次、1-4次/d。慢性肾衰竭eGFR急性肾损伤者禁用枸椽酸盐制剂。保持24h尿量2500m1o急性尿酸性肾病多见于肿瘤溶解综合征(T1S),是短时间内大量的细胞破坏后而释放出大量的尿酸，引起血尿酸显著升高(900mo11)、尿酸盐晶体析出、阻塞肾小管集合管，所致的少尿或无尿性急性肾损伤，可见肾小管变性与坏死、肾间质水肿，伴部分肾小管萎缩、肾间质纤维化，肾小球呈缺血状态或无明显病变，可引起尿路梗阻如出现少尿或无尿、腰痛。通常可逆，可预防。高危者需补液，必要时可使用伴利尿剂，心肾功能允许下保持尿量100m1/ho降尿酸药物可选用别喋醇、

5、非布司他、重组尿酸酶，可根据治疗前尿酸水平、发生T1S的风险选用。治疗前血尿酸480mo11、肾功能无严重受损且发生T1S风险为中低度者可选用别喋醇；治疗前基线尿酸显著升高的中高危者可考虑选用重组尿酸酶。非布司他谨慎用于不宜或不能使用重组尿酸酶、别喋醇者。必要时肾脏替代治疗。慢性尿酸盐肾病慢性尿酸盐肾病为持续HUA尿酸钠晶体沉积、损伤肾组织，以髓质为重，肾小球无特异性病变，长期HUA致肾小管功能障碍如低比重尿、夜尿增多、小分子蛋白尿，晚期可引起肾小球滤过率下降、慢性肾衰竭。慢性尿酸盐肾病首先开始非药物治疗，疗效不佳时可根据尿酸水平及合并症开始用药。肾功能损害（2G2期）、尿酸性肾石症若血尿酸超

6、过480mo1/1开始降尿酸治疗，目标值360mo11o合并严重痛风（如痛风石、慢性痛风性关节炎、痛风频繁发作（22次/年）需更严格控制血尿酸水平，目标值300mo1/1,但不建议降至VI80mo1/1o可选用降尿酸药物、碱化尿液药物，并建议多饮水。别喋醇通过肾脏排泄，G5期者禁用。非布司他通过肾脏和肠道双通道排泄，肾脏的保护作用更佳，可用于CKD3期者。苯澳马隆禁用于eGFR20m1min-1（1.73m2）-1者。慢性肾脏病合并HUA推荐对慢性肾脏病（CKD）者的无症状HUA进行治疗。痛风急性发作用药、预防痛风急性发作用药、降尿酸药物可根据原发病、肾功能情况、并发症选用。CKD（G4-5期

7、）的痛风急性发作不宜选用NSAIDs,可选用糖皮质激素，也可根据eGFR情况酌情选用低剂量秋水仙碱。CKD降尿酸用药可延缓其进展，可选用抑制尿酸生成药物、促尿酸排泄药物。eGFR30m1mi-1(1.73m2)-1时降尿酸药物优选非布司他，CKD4-5期推荐起始剂量为20mgd,不超过40mgdo另a票醵eGFR15-59m1(min1.73m2)者推荐50-100mgd,eGFR15m1(min1.73m2)者禁用。苯澳马隆eGFR20-60m1(min1.73m2)者推荐50mgd,eGFR20m1min-1(1.73m2)-1者禁用。为防止CKD降尿酸用药时诱发痛风急性发作，需同时预防性使用秋水仙碱，eGFR10m1/min或透析者禁用，可考虑短期使用小剂量糖皮质激素。