进村入户调查问卷.docx

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1、进村入户调查问卷调研地点：市（州）县（市、区）镇（乡）村（区）调研时间，年月日时分调研员姓名：联系电话O调查农户姓名*:性别，男；女。民族：；年龄：联系电话：O1您家建档立卡时间是年。2 .您家户籍人口人，常住人口；2015年人均年收入元3 .您家是否属于易地扶贫搬迁户？是；否。若是，请填写如下内容：您家享受易地扶贫搬迁政策人。实施易地搬迁的原因原居住地环境恶劣,不宜居住；原居住地交通、饮水等基础设施条件差；原居住地教育、医疗等公共服务不配套；其它o是否已入住搬迁安置房？是；否。若没有入住。原因是什么？项目未完工；已完工，还在办理房屋交接手续；已交接，尚未装修；生活居住、教育医疗和家庭经营、务

2、工就业不方便；其他：o若已经入住：（1）您家的入住时间是（年月日），您家安置房的面积,您原居住地址是;原居住地是否已拆旧复垦是;否；若否，未拆旧复垦的原因是。您家搬迁前后是否拍照存档？是；否。（2）您家应该享受易地扶贫搬迁补贴元；目前政府已补助元。您家自己筹集了多少钱？元。因搬迁建房是否有负债是；否；若是，负债多少元。（3）乡上是否组织开展过易地扶贫搬迁政策宣传培训？是：否。（4）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高？是；否。2016年人均年收入元（5）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为（可多选，按重要性顺序填写）务工；务农：政府提供的生活保障性资金；其他O（6）易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题？是；否。若是，具体为(7)易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题？是；否。若是，具体为(8)易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题？是；否。若是，具体为(9)政府在支持您家稳定脱贫上采取了哪些措施？。(10)您对现在易地扶贫搬迁是否满意？是;否。若否,原因是(H)您家是否脱贫？是；否。若否，计划脱贫时间是？年4 .问卷调研员对本受访搬迁户进行综合判断：对象识别是否符合搬迁政策？是；否。若否，原因是住房面积是否严格执行标准？是；否。若否，原因是搬迁后是否能稳定脱贫？是；否。若否，原因是问卷调研员签字：