边缘易致贫户调查问卷3.docx

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1、调查户类型：边缘易致贫户突发严重困难户被访者姓名：与户主关系：联系电话：户主基本情况户主姓名：户主性别：户主民族：户主文化程度：户主身份证号码：家庭联系电话：家庭基本情况2023年家庭户籍人口数：2023年共同生活人口数（吃住在一起或有密切经济联系的人口数）：2023年其中，60周岁及以上人数：2023年劳动力人数（16到60周岁，除学生外有劳动能力的人数）2023年丧失劳动能力人数（16到60周岁，因病因残丧失劳动力）：两不愁情况现在吃饭穿衣还有没有问题：家庭饮用水来源：自来水山泉水井水沟塘河等地表水日常饮水安全有没有问题：若为其他水源，问题是什么：取水不方便经常性断水水量小有杂质、异色、异

2、味、水质不好三保障情况现在住房以前有没有做过安全鉴定：现在房子是否安全：今年以来有没有义务教育阶段的孩子辍学？2023年家里人是否有城乡居民基本医疗保险：现在参保个人缴费部分政府有没有财政补贴：部分补贴（人均80元）现在家里有没有患重病大病的人：现在家里有没有慢性病人：您所在的村有没有村卫生室和村医：社会保障去年家里几人有低保：今年几人有低保：去年家里有几人参加了基本养老保险？今年有几人参加了基本养老保险（新农保）？您家是不是人特困（五保）户：产业帮扶政策目前，你家得到了哪些帮扶措施？无产业资金奖补免费种苗畜禽、化肥等合作社（龙头企业带动）资金入股分红消费帮扶其他政府帮助发展了哪些产业项目？无

3、种植业养殖业林果业加工业服务业休闲农业与乡村旅游其他如果有产业项目，现在经营得怎么样？今年有没有出现卖难问题？有没有不知道就业帮扶政策家里常年（半年以上）务工有几人？省外务工有多少人：省外务工有时间（多少月）省外务工月平均工资多少钱省内县外务工有多少人省内县外务工时间（多少个月）省内县外务工月平均工资多少钱县内乡外务工有多少人县内乡外务工时间（多少个月）县内乡外月平均工资多少钱乡内务工有多少人乡内务工时间（多少个月）乡内月平均工资多少钱其中，从事生态护林员、草管员等公益性岗位多少人？其中，从事生态护林员、草管员等公益性岗位务工时间（多少月）其中，从事生态护林员、草管员等公益性岗位月平均工资多少

4、钱其中，从事护路员、保洁员等公益性岗位多少人？其中，从事护路员、保洁员等公益性岗位务工时间（多少月）其中，从事护路员、保洁员等公益性岗位月平均工资多少其中，在扶贫车间务工多少人？其中，在扶贫车间务工时间（多少月）其中，在扶贫车间务工月平均工资多少钱您家共有几人参加过就业培训您家有几人通过政府组织外出务工？（此处“外出务工”指乡外务工）防返贫监测家里出现了哪些问题后被纳入监测？不是监测户住房不安全或有安全隐患有义务教育阶段适龄少年儿童失学辍学饮水安全无保障基本医疗无保障收入聚减支出剧增其他上述问题最早是什么时候发生的？（年月）发生上述问题的原因是什么？因病因学因残因自然灾害因意外事故因产业项目失

5、败因务工就业不稳缺劳动力其他家里是什么时候纳入防返贫监测户的？（年月）是通过哪种方式纳入防返贫监测户的？自主申报干部排查直接通知不清楚其他纳入防返贫监测后得到了什么帮扶措施？产业帮扶就业帮扶金融帮扶公益性岗位帮扶住房安全保障饮水安全保障健康帮扶义务教育保障教育帮扶（语录佳话、助学贷款、助学金等）兜底保障（低保、特困供养、临时救助、残疾人补贴、防贫保险等）其他无是什么时候开始享受帮扶措施的？（年月）这些问题解决了没有，是什么时候解决的？人居环境您家有卫生厕所吗？村里有垃圾收集点吗？家里的垃圾平时怎么处理?统一拿到垃圾收集点一家一个垃圾桶，有专车上门随便扔焚烧家里或所在的村有污水处理设施吗？家庭收

6、入登记与核实2023年经营性收入：2023年经营性支出：2023年工资性收入：2023年财产性收入土地流转：2023年财产性收入一一入股分红（若农户没有合同，需向村、县级部门核实）：2023年财产性收入光伏收益：2023年财产性收入其他：2023年转移性收入低保金：2023年转移性收入一一特困供养金（五保）：2023年转移性收入养老保险金及高龄补贴：2023年转移性收入残疾人补贴：2023年转移性收入一一生产类补贴：2023年转移性收入其他：2023年家庭纯收入合计：2023年家庭人均纯收入：驻村帮扶与基层组织目前，您所在的村有没有驻村工作队？有没有不知道据您了解，今年驻村工作队有没有轮换全部都轮换了新队员今年驻村工作队有没有来过您家？来过在村里是否经常能看到驻村工作队员？经常见到村里的事情驻村工作队参与的多不多？都参与您觉得驻村工作队对村里的作用大不大？大你是否认识村两委成员？很熟悉你觉得现在的村两委作风能力怎么样？好基础设施您家是否通入户路？（能通四轮机动车的道路）入户路有没有硬化？您家所在的村民小组是否通农业生产用电？您家是否通电话？（手机、固定电话等均可）您家是否能上网？（手机、有线宽带、W1F1均可）群众认可度情况您对脱贫后的生活满意吗?