电厂运行中的人因失误模板范本.docx

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1、电厂运行中的人因失误为什么我们要单独分析人因失误？首先让我们看一些资料。资料一：1998-2023年国家电力公司共发生电力生产人身死亡事故125次，死亡136人，其中由于不严格执行安全工作规程、违章指挥、违章操作或装置性违章引起的人身死亡人数有112人，占死亡人数的80.4%o资料二：某省电力公司十年(19912023)63起事故统计分析结果见表2Io表2-1某省电力公司十年(19912023)事故统计分析序号原因分类主要原因数比例备注1人为因素4876.2%2设计、制造34.8%3安装23.2%4运行2844.4%5检修2641.3%6电气保护误动或不动46.3%7总统计事故数63显然从上面

2、的一系列数据中可以看到人因失误(76.2%)成了电力生产事故发生的主要原因。在电力行业中对人因失误的分析显得越来越重要，通过科学系统地对人因失误的分析研究，我们可以发现人因失误与环境因素、心理因素、技术水平、身体状况、管理水平等有关。由此我们可以制定出相应的措施，尽量避免失误、特别是重大的人因失误事故的发生。一、 人因失误的概念及基本特征人因失误从广义上讲是指分析人在系统中的功能、作用和影响。其狭义是指人对系统可靠性的影响，包括传统的人的可靠性分析、人因失误分析、人一机界面分析、人的特性分析等。我们这里所指的人因失误是在人一机环境中，人为地使系统发生故障或发生机能不良的事件，它可能发生在设计、

3、制造、安装、操作、检修、运行等电力生产的各个环节。人的失误就倾向性而言，与机器有一定的类似，一般具有以下特征:1、 人因失误的重复性。人因失误可能经常在不同条件下重复。2、 人引发事故的潜在性。人存在着潜在的引发事件的可能。3、 人的失误具有可修复性。人的失误可能导致系统故障或失效,然而在很多情况下，由于人在系统状况下的参与，可有效缓解或克服事件的后果，使系统恢复正常状态。4、 人具有学习的能力。人可以通过提高工作效率，适应环境和工作的需要，在这一点上人是明显区别于机器。由于人因失误有了上述特征，使得分析研究人因失误的根本原因，寻求人因事故的防范方法，提高系统的安全可靠性成为可能。二、 人的不

4、安全行为人的不安全行为是指可能引起事故的、违反安全规程的行为，是导致事故的直接原因。安全行为的种类很多，安全规程不可能把所有的事情都包括进去，只能列举出经常出现、后果较为严重的不安全行为。因此，安全规程可能漏掉很多不安全行为。我国国标GB6441-1986规定的不安全行为见表22。表2-2CB6441-1986附录A规定的不安全行为1、操作错误、忽视安全、忽视警告2、造成安全装置失效3、使用不安全设备4、手代替工具操作5、物体存放不当6、冒险进入危险场所7、攀坐在不安全位置8、在起吊物下作业、停留9、机器运转时加油、修理、检查、焊接、清扫等10、有分散注意力的行为11、在必要使用个人防护用品、

5、用具的作业或场所12、不安全装束13、对易爆易燃等危险品处理错误三、电厂运行人员行为特征有专家采用关键事件法对不同层次的运行人员的工作进行了分析,分析认为运行人员的行为具有以下的特点：长时间保持警惕、班组轮流、组内交流与合作、高风险和责任等。在紧急情况下，运行人员具有下列特点尤其重要：强责任心、主动性、过硬的心理素质、思路清晰、坚决果断等。为了准确把握每一位运行人员的心理特质，需要对运行人员的行为做出评价。评价指标包括：理论知识、工作态度、响应速度、沟通能力、决策的正确性及操作行为的可靠性。考评人员由工作经验丰富的工程师、值班长、同事等组成。四、 电厂运行人员失误的原因分析现代人机工程的研究结

6、果表明，人的体力、精力是有限的，人为失误是不可避免的，杜绝人为差错是不可能的事情。但是我们可以通过对人为失误致因的分析，找到一些有效控制或减少人为失误的方法,从而将人为失误控制在很小的范围之内。运行人员的失误可分为熟练性偏离、规则性弄错和知识性弄错。其在行为、控制操作、注意力、失误形式等方面均表现出不同的特征。运行人员人因失误的直接原因可分为四大类（见图23）：临界失职、知觉错误、决策错误、操作错误。运行人员失误常表现为：疲劳、不适应、注意力分散、工作积极性低、记忆混乱、心理压力大、技术不成熟、判断错误、知识不足、信息传递失误等。图2-3运行人员失误直接原因五、 运行人员的判断失误随着电力工业

7、生产自动化程度的不断提高，电力生产运行人员的体力劳动不断减少，脑力劳动日趋增加，运行人员在工作中需要接收的信息越来越多，越来越复杂，因此快速地分析判断信息做出正确的决策显得更加重要。判断失误又分两种情况：1、 判断失误。原因有：记忆错误，理论、方法错误；未能回想起学过的知识，受习惯性约束;有过类似的成功经验,犯经验性错误；环境条件差使行为人头脑不清；工作重复单调，疲劳导致意识模糊。2、 未做出判断、决策或忘记做出判断、决策。原因有：时间或情况过于紧迫，未能从容做出判断和决策；中途受其它事情干扰，注意力转移；过于紧张或过于松懈。六、 运行人员操作失误运行人员操作失误的主要表现有：1、 疏忽。如补

8、氢时，氢压达到了300KPa,忘记关闭补氢门。2、 多余。如进行了某项不要求的操作，留下了事故隐患。3、 不仔细。比如设定油枪燃油压力时不仔细，将IOOoKPa输成了IOOKPa,导致燃油压力低油层跳闸。4、 操作顺序颠倒。不严格按照操作票顺序进行操作，可能导致事故的发生。比如凝结水泵检修后安全措施恢复过程中，在没有开凝泵的抽空气门的情况下，如果先开凝泵的进出口门，可能导致运行的凝泵气蚀跳闸。5、 操作时机不恰当，延时或提前。比如汽轮机冷态启动时，暖机时间不够就提前升速，就会导致机组振动过大等。6、反应迟钝。比如汽泵跳闸，如果没有及时启动电泵增加给水，汽包水位大幅度下降，可能导致锅炉MFTo影响操作人员失误的因素：1、 人的综合素质。综合素质包括技术水平、身体状况、心理素质和工作态度。2、 人一机界面。人机界面是否有好，是否存在模糊不清，是否使人容易疲倦，或信息传递不够及时不够精准，这些都容易使人产生错误。3、 背景因素。影响人失误的背景因素有四点，即4M(Man,Machine,Media,Management)0人(Man)是指人际关系。机械(MaChine)是指机器、控制系统、结构、形式及操作方法。环境(Media)是指工作场所的环境及企业文化的大环境。管理(Management)是指企业安全氛围、考核力度、安全管理深度等。